关于ICU内器官捐献的伦理思考*

韦林山，黄 海，霍 枫

（1广州军区广州总医院器官获取组织，广东 广州 510010，921189437@qq.com；2第二军医大学研究生院，上海 200433）

关于ICU内器官捐献的伦理思考*

韦林山1，2，黄 海1**，霍 枫1

（1广州军区广州总医院器官获取组织，广东 广州 510010，921189437@qq.com；2第二军医大学研究生院，上海 200433）

医院的重症加强护理病房作为器官捐献潜在者信息主要来源地、部分医院器官摘取地，在实际工作中，应该处理好以下几方面的关系：器官捐献与全力抢救、脑死亡与心死亡判定、协调沟通与知情同意、人文关怀与重症监护、器官获取与维护尊严，以及特殊人群与自愿捐献等六种关系，以使在ICU内的器官捐献既遵守法律法规，又符合伦理道德。

ICU；器官捐献；尊严；特殊人群

近几年，随着我国165家器官获取组织（Organ Procurement Organization，OPO）的相继成立，国内器官移植事业得到较快发展，但器官移植技术在挽救许多生命垂危病人的同时，也面临着诸多伦理挑战。而重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）作为器官捐献潜在者信息主要来源地，许多医院ICU与手术室相连，少数医院设独立应急手术间。西班牙专家调查发现，在ICU内每张床位每年可以产生一例成功的器官捐献者。［1］因此，如何加强ICU内器官捐献中的医学伦理规范已成为亟待解决的现实问题。在ICU内，从患者/患方同意捐献器官到死亡判断，再到获取器官等涉及多个环节，每个操作环节都涉及伦理问题，在实际工作中，笔者认为应处理好以下六个方面的问题。

1 器官捐献与全力抢救的问题

在对患者及其家属进行器官捐献的过程中，医务人员和患者家属双方均可能面临着器官捐献与全力抢救的伦理挑战。无论在任何情况下，医务人员都没有理由放弃对患者的救治。但是，对于身患绝症晚期、严重不可逆的颅脑损伤等没有生还希望的患者来说，如果从社会公益和以人为本层面讲，即便采取目前最先进的医疗救治手段，付出高昂的医疗费用，但仍不能将患者救治成功。为了减轻患者的家庭经济负担，节约宝贵的卫生资源，解决因疾病给患者带来的极大痛苦，放弃救治会是一种既人道又符合临终关怀的选择。

在我国每一例捐献的器官必须经过捐献者本人或其家属同意后方可进行，然而很多人会担心，如果自己同意捐献器官后，医生在抢救时，会不会因为自己同意捐献器官而不全力抢救呢？至于如何处理好潜在器官捐献者的医疗救治，需政策及法制的健全和医务人员对医者职责的认识，即死亡在前，捐献在后，死亡不因捐献而发生，获取器官不是发生死亡的原因或原因之一。因此，器官捐献协调员与患者家属要进行合理有效的沟通，不能让患者家属感到医者和医院为了获得捐献器官而不尽力抢救，甚至被认为延误了救治时间等。

2 脑死亡与心死亡判定的问题

当前，我国公民逝世后器官捐献分为三大类，［2］中国一类：国际标准化脑死亡器官捐献（Donation After Brain Death，DBD），简称为C-Ⅰ；中国二类：国际标准化心脏死亡器官捐献（Donation After Cardiac Death，DCD），简称为C-Ⅱ；中国三类：中国过渡时期脑-心双死亡器官捐献（Donation After Brain Death Plus Cardiac Death，DBCD），简称为C-Ⅲ。中国三类（C-Ⅲ）器官捐献者虽然完全符合C-Ⅰ的标准，但考虑到脑死亡在我国还没有立法，导致脑死亡判定的法律支持框架缺失，C-Ⅲ捐献类型相当于可控型的心死亡器官捐献。

据中国器官分配与共享系统研究中心的数据显示：2012年，C-Ⅰ器官捐献的比例仅占总捐献人数的9%，C-Ⅱ器官捐献的比例为47.5%，C-Ⅲ器官捐献的比例为43.5%。通过以上数据可见，心死亡和脑心双死亡是我国目前主要的器官捐献类型，由于心死亡器官捐献判断标准较为简单，同时又有法律支撑，便于操作，又符合中国传统文化对死亡的判断标准（呼吸心跳停止），因此，无论是医生还是器官捐献者家属对C -Ⅱ捐献类型支持度较高，但是由于心肺生命支持系统的建立，C-Ⅱ捐献类型的器官热缺血时间较长，导致捐献的器官质量较差，移植成活率受到较大影响。目前，脑死亡在我国未被立法，［3］而器官潜在捐献者多数来源由二级或非器官移植医疗机构，许多非器官移植医疗机构工作人员对脑死亡器官捐献获取知识认识不足，怕承担法律责任等会产生一些心理顾虑，卫生管理部门应组织相关知识培训，提高认识，共同协助此项工作开展。

3 协调沟通与知情同意的问题

器官捐献率的高低，关键在于政策和国民认识。当前，我国器官捐献主要依靠器官捐献协调员开展与潜在捐献者及家属的沟通。ICU内器官捐献的过程中，协调员应在遵循知情同意的基本原则下，同患者或其家属进行合理有效的协调沟通。［4］但由于器官捐献协调员同患者及其家属在医学知识方面的差异性，如果协调沟通不当，在器官捐献和获取的过程中就会产生理解分歧的现象。即便死者在生前明确表示自己逝世后捐献器官，但根据我国相关的政策法规，捐献协调员仍要主动征询死者家属的意见，只有患者家属也同意捐献后方可获取器官。由于死者家属刚失去亲人，身心处于极度的悲痛之中，此时捐献协调员如果不注意协调沟通的方式方法和时机，盲目的去征询死者家属是否同意捐献死者的器官，很容易引起死者家属的反感和不满，导致器官捐献的失败。在实际的器官捐献工作中，甚至出现因为死者家属中途反悔而使器官获取被迫中止的现象。

因此，器官捐献协调员要在合适的时间，将多位相关医学专家经过科学、严谨的脑/心死亡诊断结果，通过合适的场合和语言告知患者家属，同时耐心宣讲人体器官捐献的意义及器官捐献的相关政策和程序，在捐献者家属完全知情同意的情况下，来达到器官捐献的目的。在沟通方式上可以采取同情、理解而又积极的方式，使死者家属感受到协调员对他们内心的悲痛心情的理解，同时明白器官捐献也是一种大爱无私的高尚行为，是对死者生命延续的另一种体现。

4 重症监护与人文关怀的问题

任何一家医院的ICU内都始终弥漫着紧张的气氛，但在有限的场所内，应预留适当的空间。为捐献者家属提供怀念、寄思逝者的空间，可以充分体现对逝者及其家属的人文关怀，同时也是对器官捐献一种较好的宣传方式。在捐献者临终前，ICU内医务人员应对患者及其家属提供生理、心理的照护，来提高捐献者临终前的生命质量，使其舒适、安宁地走完人生的最后旅程，同时，在ICU内加强人文关怀也能有效的使捐献者家属的身心健康得到维护和支持。

ICU内医务人员要尊重捐献者的权益，注重捐献者家属的心理支持。对捐献者要尽量做到照料生活、控制疼痛、缓解症状以及心理护理。［5］而对家属要满足其照顾捐献者的需要，鼓励捐献者家属表达情感，指导家属对捐献者的照料。在治疗原则方面应以对症、减轻捐献者痛苦和提高其生命质量为主。

5 器官获取与维护捐献者尊严的问题

ICU内的器官捐献者，一些器官的获取通常也在ICU内进行，如何处理好器官获取与维护捐献者尊严的关系也一直是社会各界关注的伦理焦点问题。结合2007年我国施行的《人体器官移植条例》的有关规定，［6］笔者认为，当捐献者器官被获取后，按照伦理学的基本要求，器官获取组织成员应将捐献者遗体进行合理的医学处理，尽量恢复捐献者遗体的原貌，对于生前表示器官捐献后仍捐献遗体者，经死者家属同意后，由省级人体器官捐献办公室联系遗体接收站接收。而在生前没有表示器官捐献后要捐献遗体者，或者遗体不符合接受条件的捐献者，在对遗体恢复原貌后，由医院移交其家属，器官捐献协调员应协助捐献者家属处理善后事宜。

6 特殊人群与自愿捐献的问题

在临床医疗中，孕产妇由于疾病进入ICU内，如果孕产妇生前及其家属同意进行器官捐献，而其胎儿器官是否也可以捐献一直是伦理学争论的难题。［7］在医学诊疗过程中使用胎儿的器官、组织、细胞是否需要强调知情同意和自愿捐献的伦理原则目前还存在有较大的争议，［8］器官捐献协调员应该接受相关知识的培训。

法律规定器官捐赠者就是完全出于自愿的原则，然而，如果捐赠者是儿童、智障人士、精神病患者或是其他自己不能作决定的特殊人，我们如何肯定其代理人代其作出的决定是无私并符合道德的？目前，我国器官移植医院都成立了人体器官移植技术临床应用与伦理委员会，因此，在对捐献案例的审查过程中，应以法律为准绳，坚持医学伦理原则，特别是对于特殊人群的器官捐献，严格器官捐献的伦理审查制度，避免为了受者利益，而在不知不觉中侵犯了捐献者的生命权和健康维护权的问题。

［1］ Coll E，Santos F，Ussetti P，et al.The Spanish Lung Transplant Registry：first report of results（2006～2010）［J］.Arch Bronconeumol，2013，49（2）：70-78.

［2］ 中国心脏死亡器官捐献分类标准［J］.中华护理杂志，2011，46（10）：998.

［3］ 丁树芹，雷寒，徐静村.关于器官移植与捐献法律制度的研究［J］.中国卫生事业管理，2010，27（5）：325-326.

［4］ 余燕华，黄海，王蜀燕.关于我国公民逝世后器官捐献与获取的伦理思考［J］.中国医学伦理学，2012，25（5）：572-574.

［5］ 刘佳，严谨，叶启发，等.ICU医务人员在心脏死亡器官捐献中面临的伦理问题及对策［J］.医学与哲学，2013，34（6A）：24-26，40.

［6］ 中华人民共和国国务院.人体器官移植条例［J/ CD］.实用器官移植电子杂志，2013，1（1）：4-7.

［7］ 邾立军.器官移植中流产胎儿组织利用规则探讨［J］.医学与哲学：人文社会医学版，2011，32（12）：24-25.

［8］ 熊永明.摘取胎儿器官的法律问题［J］.南昌大学学报：人文社会科学版，2013，44（5）：68-72.

Ethical Reflection on Organ Donation in ICU

WEILinshan1，2，HUANG Hai1，HUO Feng1
（1 The Organ Procurement Organization，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Region，Guangzhou 510010，China，E-mail：921189437@qq.com；2 Graduate School of Second Military Medical University，Shanghai200433，China）

The hospital ICU is the organ donation potential information sources and part of the hospital organ harvesting.In actualwork，Should handle properly the relationship between the following several aspects：the organ donation and rescue，brain death and cardiac death judgment，communication and coordination with the informed consent，humanistic care and intensive care，the organ procurement and maintenance of donor dignity and special groups and voluntary donations relations，the ICU internal organ donation was abide by the law，but also with ethics.Based on the open，fair and impartial allocation of the organ，strengthening the donation and transplantation of humanistic ethics could effectively improve the people's sense of identity of organ donation.

ICU；Organ Donation；Dignity；Special Population

R-052

A

1001-8565（2014）06-0863-03

2014-05-19〕

2014-11-08

〔编 辑 李恩昌〕

广东省科技计划重点项目“公民心死亡器官捐献移植体系建设为关键技术研究”，项目编号：2012A030400023

**通讯作者，E-mail：whzyyhh@163.com