打破边界：重塑面向21世纪的全科医学

一线全科医生现在感到了压力：患者对服务的要求更高了，全科医生达成服务目标变得更难了，同时服务收入有下降的趋势。另外，(英国)政府要求全科医生执行一项关于痴呆的新任务，这项任务包含4项要求：早期诊断；远程医疗；记录病情；对高危患者进行管理。这些要求将进一步增加工作量，尽管最终效果尚不明确。与此同时，大部分全科医学精英工作在临床一线，有效地控制了住院费用，但在需要对疾病危险因素进行有效管理的全科医学社区服务领域影响力不够。

目前，全科医生面临的困境与20世纪50年代有些相似，但与过去不同的是，现在有全科医生院校教育、政府对全科医生发放津贴、与社区护士及卫生随访员等辅助人员组成全科医学服务团队[1]。英国国家卫生委员会的文件“打破边界”建议[2]，需要以当前的危机为契机，重新定义21世纪的全科医学和社区卫生服务内容。

大家公认，在有健全的初级卫生保健系统的国家，卫生服务产出更有成本效益，患者的体验也更好[3]。尽管国家和国际卫生投入一直在增长，但卫生经费主要向特定疾病的研究项目倾斜，而不是投放在有利于人群健康整体水平提高的技术上，如预防医学技术、初级卫生保健服务、卫生工作人员的培训等[4]。原因之一是，国家卫生委员会听到的主导声音是来自于医院管理者和临床专科医生，而不是全科医生。为了扭转这种局面，全科医生或其他初级卫生保健工作者应在卫生行政部门和国家层面占有一席之地，需要有人牵头，对一系列分散的领域进行整合。

打破初级卫生保健、患者、大众之间的边界

20世纪的卫生服务模式是：在不同等级医院工作的医生，对前来就医的人群提供诊疗服务；而21世纪的卫生服务模式是：临床医生、患者、广大公众有效共享信息，共同促进健康。国家卫生服务体系正在这两种模式之间设法取得平衡。21世纪的卫生服务模式每年能节省3千万英镑的卫生费用，需要加速推进[5]。这需要全科医生在当地社区发挥更大的作用，将医学专家根据消费者的要求管理健康的模式，变为医学专家与患者共同参与促进健康的模式[6]。

21世纪的卫生服务模式已在苏格兰[7]和英格兰的部分地区[8]开展了试点项目，这些试点项目在穷人聚居的社区进行，全科医生利用当地的资源，控制危害健康的因素。此外，对患有慢性病的患者，需要改变目前的间断式监测方式，应该让患者理解自己的病情，并支持患者参加自身疾病的管理[9]。以上两项措施使得健康照护更加有效，使卫生专业人员在开具社会处方时有更多选项[10]，同时在当地社区执行社会处方时有更强的执行力。进一步的必要举措是强化社区卫生工作人员的职能，例如充当健康教练、社区卫生守护者[11]，这样他们可以提高居民的健康素养，在非临床层面促进健康。

打破卫生保健系统的边界

国家卫生服务系统的边界并不清晰：各项卫生服务之间，各项社区服务类别之间，初级卫生保健与医疗之间，卫生、社会化照护与志愿服务之间，专科医师与全科医师之间，躯体健康与心理健康之间。整合并不是对这些类别进行重新分类，而是将当地卫生资源与社会照护资源加以最优化利用，围绕个体需求提供全面的照护。

全科医生应该腾出一部分精力，利用全科医生团队和资源去逐步拓展一些其他工作。英国皇家全科医师协会对初级卫生保健组织的提议是可选项之一。北美对“初级卫生保健之家”的定义是[12]：全科医生与其他初级卫生保健工作者整合为一个为当地人群提供服务的组织，这个组织可包括专科医生和其他社区专业人员，可以为老年人、糖尿病患者、儿童提供服务，并可提供心理健康服务。因为专科医生在社区发挥的作用增强了，为此需要重新定义专科医生的作用。为防止患者过多的转诊至大医院，社区专科医生应做好系统的、高质量的、具有成本效益的、面向人群的服务；支持初级卫生保健组织开展新的服务项目，并承担相应的责任。激励和奖励体系因此需要重新设计，以代替目前的片段式社区干预工作奖励体系。英国皇家全科医师协会与专科医师组织在培训这些专科医师时，应该考虑加入全科医学的有关内容。

英国皇家全科医师协会和初级卫生保健组织应该重新对21世纪初级卫生保健应该提供的服务进行定义。这需要进行改革和打破现有的边界。

1 Rivett G.From cradle to grave:fifty years of the NHS[M].London:King′s Fund,1998.

2 NHS Alliance.Breaking boundaries:a manifesto for primary care.West Midlands:NHS Alliance,2013.http://www.nhsalliance.org/manifesto (accessed 25 Jun 2013).

3 Starfield B,Shi L,Mackinko J.Contribution of primary care to health systems and health[J]. Milbank Q,2005,83(3):457-502.

4 De Maeseneer J,van Weel C,Egilman D,et al.Strengthening primary care:addressing the disparity between vertical and horizontal investment[J]. Br J Gen Pract,2008,58(546):3-4.

5 Wanless D.Securing our future health:taking a long-term view[M].London:HM Treasury,2002.

6 Horne M,Khan H,Corrigan C.People powered health:health for people,by people and with people.London:Nesta,2013.http://www.nesta.org.uk/home1/assets/features/health_by_the_people_for_the_people_and_with_the_people (accessed 25 Jun 2013).

7 Watt G.GPs at the Deep End:connecting with general practice to improve public health.Glasgow:Institute of Health and Wellbeing,University of Glasgow,2011.http://www.gla.ac.uk/researchinstitutes/healthwellbeing/research/generalpractice/deepend (accessed 25 Jun 2013).

8 Health Improvement Leverage Project,Griffiths S.Townstal Community Partnership:Measuring Improvement in Community Well-Being.http://www.healthempowerment.co.uk/wp-content/uploads/2012/11/Townstal-Community-Partnership-baseline-indicatorsfinal-sept-12.pdf (accessed 4 Jul 2013).

9 Mathers N,Roberts S,Hodkinson I,et al.Care planning:improving the lives of people with long term conditions.London:RCGP,2011.http://www.rcgp.org.uk/clinical-andresearch/clinical-resources/care-planning.aspx (accessed 25 Jun 2013).

10 Year of Care.Thanks for the petunias:aguide to developing and commissioning non-traditional providers to support selfmanagement of people with long term conditions.London:NHS Diabetes,2011.http://www.diabetes.nhs.uk/document.php?o=2919 (accessed 25 Jun 2013).

11 White J,South J.Health together:how community resources can enhance clinical practice[J]. Br J Gen Pract,2012,62(602):454-455.DOI:10.3399/bjgp12X653804.

12 Rosenthal T.The medical home:growing evidence to support a new approach to primary care[J]. J Am Board Fam Med，2008，21(5):427-440.

原文见：Drinkwater C.Breaking boundaries:reinventing general practice for the 21st century[J]. Br J Gen Pract,2013,63(613):400-401.