凝血酶冻干粉用于血液透析患者人造血管内瘘针孔漏血的疗效分析

王新娜

（浙江省湖州市第一人民医院体检中心，浙江湖州 313000）

凝血酶冻干粉用于血液透析患者人造血管内瘘针孔漏血的疗效分析

王新娜

（浙江省湖州市第一人民医院体检中心，浙江湖州 313000）

目的 观察凝血酶冻干粉用于血液透析患者人造血管内瘘针孔漏血的作用效果。方法 选取应用人造血管内瘘行血液透析治疗的患者20例，在治疗过程中发生针孔漏血100例次，随机分为对照组和观察组，对照组50例次，应用无菌纱布按压止血；观察组50例次，应用凝血酶冻干粉喷洒联合无菌纱布按压止血。结果 对照组在15min内止血效果不明显，需要多次更换纱布，78%需30min内或更长时间才能止血，观察组15min止血效果高达72.00%，透析过程中止血﹑透析结束后24h针孔止血愈合情况，观察组较对照组止血既快又好。结论凝血酶冻干粉喷洒联合无菌纱布按压应用于人造血管内瘘针孔漏血可有效止血，并促进针孔快速愈合。

人造血管内瘘 针孔漏血 凝血酶

人造血管移植建立动静脉内瘘（Arteriovenous Graft，AVG），主要用于血管条件差无法建立自身动静脉内瘘的维持性血液透析患者，人造血管具有生物相容性好，长期通畅率高，口径大，能反复穿刺及使用时间长等优点［1］，但AVG易发生感染、内瘘血栓形成、假性动脉瘤、狭窄和针孔漏血［2］等多种并发症。在临床上常见因反复穿刺、或穿刺固定不当、抗凝剂使用以及患者不同程度的贫血、凝血功能差和穿刺针粗等因素，导致透析过程中针孔漏血，若不及时发现并妥善处理，会给患者增加血液丢失和感染机会，引发医疗纠纷。为此，本透析中心查阅国内外参考文献，根据临床经验总结，使用凝血酶冻干粉（以下简称凝血酶）喷洒联合无菌纱布按压用于AVG针孔漏血，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究AVG患者20例，共行内瘘穿刺8 636例次，透析过程发生针孔漏血100例次，其中男性8例，女性12例，年龄45～80岁，平均（62±13.5）岁。AVG材料选用美国Gore提供的聚四氟乙烯（PTFE），均为“U”字型，AVG使用时间12～48个月，平均24个月。透析机机型为金宝AK95、AK200和贝朗Dialog，标准碳酸氢盐，透析器为费森F7HPS和威高F14，大连16GJMS内瘘针，肝素首剂0.4～0.5mg／kg，追加肝素6～8mg／h，血流量200～260ml／min，透析频率3～4次／周，时间3.5～4h。相对固定护士穿刺，随机分为对照组和观察组各50例次，两组患者在年龄、性别、透析龄、原发病、血色素、肝素用量、AVG使用时间及功能等因素比较差异无显著意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组均用无菌棉球吸尽针孔漏血，0.5%碘伏消毒针孔处后，（1）对照组：使用无菌纱布折叠覆盖按压针孔15min；（2）观察组：根据针孔漏血量，使用凝血酶喷洒于针孔处，联合无菌纱布折叠覆盖按压15min；（3）两组均观察15min、30min内、30min后止血例数和有效率以及两组患者24h针孔愈合情况；（4）按压时切记掌握力度，询问患者局部有无疼痛，整个过程严格遵守无菌操作规程；（5）凝血酶应均匀喷洒在针孔周围，使之较易与漏血接触形成凝血块。

1.3 判断漏血及止血标准 针孔漏血为透析患者上机治疗后某一时间（透析开始时，开始后30～60min）出现血液从针孔流出，止血为针孔上方的纱布无血液或少许血晕不再扩大，护士每隔15min左右观察一次，直到确定再无漏血。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件，采用χ2检验或Fisher’s精确检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者止血效果比较例（%）

3 讨论

血液透析患者内瘘针孔漏血是透析中的常见问题，由于AVG与自身动静脉内瘘不同，其壁纤维受损后不能修复，仅靠管周结缔组织增生填充，血管弹性差，缺乏血管内皮的收缩功能。杨小燕等［3］报道，应用AVG行血液透析21例次，发生针孔漏血6次，原因是穿刺针留在体外约1／3，血液随着动脉搏动沿针身向外漏出，AVG定点穿刺，易造成纤维丝断裂引起漏血，扣眼形成后，由于进针角度不同，致使内瘘针对AVG扣眼边缘造成切割，导致扣眼不断增大而致针孔漏血。透析患者长期使用抗凝剂，血小板凝集功能明显减弱，凝血功能差和各种原因导致的贫血增加了AVG针孔漏血的机会，针孔漏血不仅加重了患者的贫血，而且给患者感官、心理造成恶性刺激，且易引起针孔处感染。漏血严重不及时有效处理，可影响透析进程。因此，行之有效的止血是血液透析医护人员的责任，也是患者的迫切需要。

3.1 凝血酶止血的作用机理 凝血酶冻干粉为牛血或猪血中提取的凝血酶原，经激活而得的凝血酶无菌冻干品，凝血酶作为凝血因子Ⅱa，可不需经过血液凝固的第一、第二阶段，直接作用于纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使血液快速凝固填塞出血点而达到止血的目的［4］，还能促进上皮细胞生成，减少创面渗血，可使创面愈合时间缩短约一半。凝血酶局部使用可抑制毛细血管血液渗出，临床已广泛应用于耳鼻喉、口腔、妇产科及消化道等部位出血，也用于中心静脉透析导管插管处渗血和有出血倾向PICC穿刺点渗血，用于动静脉内瘘渗血尤其AVG针孔漏血未见报道。AVG针孔漏血的传统处理方法主要有：如对照组的方法用无菌纱布折叠按压，但压迫时间较长，针孔处细菌易侵入，可能导致感染，增加护士工作量，少数采取将针梗全部送入血管，利用皮肤与针梗的拉力紧绷作用封住针孔，阻止漏血，但违背无菌操作原则，稍有不慎，针梗全部送入刺穿血管壁可引起血肿。从本研究可见，观察组凝血酶喷洒于针孔处联合无菌纱布折叠覆盖按压止血，其按压时间、止血时间和针孔愈合时间明显缩短，能有效避免针孔处细菌侵入，操作简单易行，无毒副作用，疗效确切，得到患者认可。

3.2 防止AVG针孔漏血的注意事项 （1）AVG一般选择术后6～8W开始使用［5］；（2）穿刺针进入PTFE管后，应旋转180°并将其继续推进，使针身没入皮下仅余针柄为止；（3）采用扣眼法进行穿刺，尽量做到三同，即同样的进针点、角度和深度进行穿刺，针栓扣紧隧道外口，在扣眼形成后，最好采用钝针穿刺；（4）如果连续漏血3次以上，需对静脉压力在血液透析间的变化进行密切观察，排除内瘘狭窄；（5）妥善固定内瘘针，防止滑脱。

［1］叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践［M］.上海：上海医科大学出版社，2001：123-124.

［2］周丽，李大庆，蒋红利，等.慢性肾功能衰竭患者人造血管内瘘并发症的防治［J］.陕西医学杂志，2003，32（2）：126－128.

［3］杨小燕，冷菊珍，苏红，等.血液透析中人造血管内瘘的护理［J］.中华护理杂志，1994，29（3）：152.

［4］张松达.浅谈止血药凝血酶的研究进展［J］.中国医药指南，2013，11（6）：98.

［5］刘文花.人造血管内瘘在维持行血液透析患者中的临床应用［J］.当代医学，2010，31（16）：81-82.

Artificial fistula Pinhole Louxue Thrombin

R473.6

B

1002-6975（2014）09-0854-02

王新娜（1967－），女，浙江湖州，主管护师，从事临床护理工作

2013-12-27）