ICU气管插管患者非计划性拔管的原因分析与护理对策

李俊花

（天津市滨海新区汉沽医院，天津 300018）

ICU气管插管患者非计划性拔管的原因分析与护理对策

李俊花

（天津市滨海新区汉沽医院，天津 300018）

目的分析总结ICU气管插管患者非计划性拔管的原因及影响因素，探讨优化护理干预对减少非计划性拔管的效果。方法回顾性分析2010年6月～2012年6月我院ICU收治的240例气管插管患者的临床资料，其中128例为2011年7月前给予常规护理措施的患者，112例为2011年7月以后进行优化护理干预后的患者。总结引起非计划性拔管的原因，观察采取优化护理干预前后非计划性拔管比例的变化。结果给予常规护理措施的128例患者中有15例（11.72%）出现非计划性拔管，优化护理干预的112例患者中仅4例（3.57%）出现非计划性拔管，二者比较差异有显著意义（P＜0.05）。结论 患者舒适度低、患者意识状况异常、导管固定不牢、护理操作不当、护患沟通不到位是导致非计划性拔管的主要原因。采取针对性的护理干预措施，可显著减少非计划性拔管的发生。

ICU 非计划性拔管 原因分析 护理对策

气管插管是ICU应用最广泛的诊疗技术之一，它能为通畅气道、辅助供氧、呼吸道吸引以及防止误吸等医疗操作提供便捷、有效的条件，因此已成为ICU中危重患者抢救的重要手段。而气管插管非计划性拔管（Unplanned extubation，UEX）是指气管插管意外脱落，或未经医护人员同意，患者自行将插管拔除的情况，其中也包括医护人员操作不当所致的拔管，又称意外拔管［1］。UEX是成人气管插管最常见的并发症，它可导致患者窒息、气道损伤，导致病情加重，严重者可危及生命。UEX还可能增加院内感染的几率，延长患者住院时间，导致患者医疗费用增加，并可能导致医患纠纷。因此，探讨气管插管非计划性拔管的原因及护理对策，对于提高医疗护理质量有非常重要的意义。笔者对我院ICU气管插管病例进行了回顾性分析，并观察对气管插管患者采取优化护理干预后UEX发生率的变化，现将治疗及护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6月～2012年6月我院ICU收治的240例行气管插管患者的临床资料。其中128例为2011年7月前给予常规护理措施的患者（其中男性76例，女性52例，年龄21～89岁，平均年龄65.4岁）；112例为2011年7月后给予优化护理干预措施的患者（其中男性69例，女性43例，年龄27～86岁，平均年龄63.2岁）。优化护理干预前后的两组患者在原发疾病、身体一般状况、意识状态、插管时间等方面比较差异无显著意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 调查分析方法 将240例患者中意外拔管人次、拔管原因等信息进行汇总分析，总结导致患者气管插管意外脱落，或未经医护人员同意，患者自行将插管拔除的原因并进行记录。并以此为依据提出护理干预的改进方法。

1.3 护理干预方法 针对UEX发生率较高的情况，笔者所在护理团队提出如下优化护理干预措施。

1.3.1 改善患者舒适度 医护人员进行各项操作时应尽量做到动作轻柔，如给予吸痰时动作宜柔缓，重视患者的口腔护理，尽量保持口腔湿润，协助患者处于舒适体位，禁止在病房内喧哗，尽量降低病房噪音，为患者提供人性化护理。对于需进行长时间留置气管插管的患者，如果原来采取经口气管插管，可改为经鼻插管。因经鼻插管管径较小，对患者咽喉部的刺激不大，且不影响摄食，可减少UEX的发生。在进行各项操作时都要向患者进行解释说明，减少患者误解，缓解其紧张、对抗情绪。同时，应做好患者的生活护理，为患者提供有效的心理支持，增强患者的治疗信心。研究发现［2］，音乐疗法有助于减轻ICU患者紧张情绪，并可吸引其注意力而减轻不适感，因此，可适时在病房播放轻柔、舒缓的音乐。

1.3.2 妥善固定插管 正确放置牙垫，使用胶布将气管导管与牙垫固定于下颌角和面颊位置。插管成功后应记录导管位置，交接班检查。如果固定导管的胶布被浸湿，要及时更换胶布，以防胶布粘性降低而致导管脱出。在搬运患者时，应派专人负责固定导管。在为患者翻身后，要先将导管安置好再进行其他护理操作及治疗。

1.3.3 有效约束患者，必要时使用镇静剂 再进行气管插管后，应对患者的身体、意识和心理状况给予全面评估，对可能存在拔管倾向的患者进行有效的约束。约束前应与患者和家属进行深入沟通，解释发生UEX的后果和危险，讲解对患者进行约束的目的和必要性。

1.3.4 规范护理操作 医护人员需严格依照气管插管相关操作步骤和注意事项进行插管操作和导管日常护理，并在具体工作中做好相互监督［3］。护士应熟练掌握机械通气的相关知识，做好班班交接。交接班护士均应观察导管外露刻度和固定情况，并在护理记录单上进行准确记录［4］。气管插管更换胶布时，最好由两人协作，留意导管外露刻度，避免插管插入过深或脱出。此外，ICU的护士上岗前应进行相关技术培训，尤其是对低年资护士，应加强评估技巧培训、护理技能培训、镇静剂应用及效果评估培训等。

2 结果

2.1 UEX发生原因 对240例患者中意外拔管人次、拔管原因等信息进行汇总分析显示，共发生UEX19例，其中有7例（36.84%）患者因意识状况异常而发生UEX；有5例（26.32%）患者因导管固定不牢而发生UEX；有4例（21.05%）是因其舒适度改变所导致；有3例（15.79%）患者因护理操作不当而导致UEX（表1）。我们的总结分析显示，患者舒适度低、患者意识状况异常、导管固定不牢、护理操作不当、护患沟通不到位是导致非计划性拔管的主要原因。

表1 UEX发生原因分析

2.2 优化护理干预效果 本研究结果显示，给予常规护理措施的128例患者中有15例（11.72%）出现非计划性拔管，优化护理干预组112例患者中仅4例（3.57%）出现非计划性拔管，两者差异有显著意义（P＜0.05）（表2）。显示采取针对性的护理干预措施，可显著减少非计划性拔管的发生。

表2 进行优化护理干预前后患者UEX发生情况比较

3 讨论

UEX发生的影响因素在医、护、患三方面均有涉及，且与医护人员主观因素密切相关。对已发生的UEX及时进行分析、总结，从中可以找到降低UEX发生率的方法。对于ICU患者，减少UEX的发生可以降低重置管率，缩短患者治疗时间，降低其死亡率。我们的调查分析显示，患者意识状况异常是发生UEX的首要原因。在患者处于意识障碍或浅昏迷状态时，大脑网状上行系统受到抑制，肢体运动行为失去自主控制，可导致无意识的拔管［5］。此外，存在意识障碍如血管性痴呆患者，或因药物作用出现中枢兴奋症状的患者，可出现躁动不安、谵妄等表现，更易导致拔管行为。其次，是导管固定不牢导致的UEX。临床上气管插管的固定，通常采用胶布交叉粘贴于鼻翼两侧，但胶布常因患者面部的汗液、油渍及口鼻分泌物浸湿，导致黏性下降使导管松脱［7］。同时，患者出现烦躁时，头部不停摆动伴口腔咬合动作，也会导致已经固定的边带松脱。此外，患者适度降低也是发生UEX的重要原因。气管插管通常是在患者意识模糊或昏迷的状态下进行的，当患者意识状态恢复后，气管插管作为异物留置于气管，患者会产生恶心、呕吐等感觉，导致有意无意的反胃的动作而发生非计划性拔管。此外，痰液分泌、气管插管使患者持续性张口而导致口干，也会引发患者不适。而护理操作不当导致的UEX则主要表现在医护人员缺乏防拔管的意识，在进行翻身、口腔护理、整理导线及搬动患者时没有妥善安置导管，导致导管牵拉过度而导管意外松脱。比如护士在为患者翻身后，未能及时调整呼吸机导管并约束患者肢体，而先去完成皮肤护理，出现患者自行拔管；还有护士吸痰操作不当，导致患者剧咳难以耐受自行拔管，或因气囊护理不当，在气囊放气之前未先彻底吸痰，使气囊边缘的痰液堵塞气道，引起患者呛咳难以耐受自行拔管。在本次对气管插管患者进行优化护理干预，减少意外拔管的实际工作中，我们也总结出一些经验：首先，护理人员应妥善固定导管，尤其应注意呼吸机导管不宜固定太死，应预留一定的活动范围，采用伸缩导管连接呼吸机管口和气管导管，使患者在轻微活动时不致引起脱管；其次，应注重对患者的舒适护理，避免其因不适而脱管。对清醒的患者应进行必要的健康宣教，使其了解插管的意义及气管插管脱落可能导致的严重后果。告知患者插管时可能会引发暂时失语，向患者讲解非语言的沟通方法；另外，对患者进行适当约束也非常重要。有研究表明［6］，约束带联合约束手套对防止UEX效果较好。进行腕部约束时，约束带应松紧适当，过紧并不利于有效约束，反而会加重患者不适而导致自行拔管。约束带松紧以能伸进1～2指为宜，内侧应附软垫，防止皮肤因受压发生压疮或影响肢体末梢循环而导致组织坏死。约束带应每2h松解1次，护理人员协助患者作被动运动。但使用约束带的患者由于身体活动受限，使其感到身心疲惫，容易产生烦躁、愤怒等情绪，致使患者失去理智而发生UEX［7］。因此，对于术后疼痛明显、持续躁动不安、紧张易怒、无法耐受气管插管等的患者，在进行有效约束的前提下，可遵医嘱适当给予镇静处理，可减少患者不适感，并降低呼吸肌做功从而减少耗氧［8］，有益于患者的康复。医护人员在临床工作中必须充分认识到发生UEX的严重后果，全面提升安全意识，尽心尽责，采取一切必要的护理干预措施避免UEX的发生。护士在护理操作中尤其应加强责任心，做好气管插管患者的监护工作，并能预见性地采取预防措施，保证治疗的顺利进行，避免医疗护理纠纷，提升护理质量。

本次研究中，我们针对ICU气管插管治疗过程中非计划性拔管这一现象，通过回顾性分析，找出原因并采取积极有效的护理对策，使我科UEX的发生率从11.72%下降到3.57%，减少了因非计划性拔管而造成不良后果，提高了护理质量。本次研究证明，通过重视插管前后的护理评估、加强健康宣教、妥善固定气管插管、对患者肢体进行有效约束并适当应用镇静剂、规范护理操作并加强对护理人员的培训等措施，可有效预防和减少非计划性拔管的发生。

［1］段喜芳，阚金茹.经口气管插管意外脱管的原因分析及护理对策［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（2）：84.

［2］Kanno T，Mitsugi M，Furuki Y，et al.Endotracheal tube stabilization using an orthodontic skeletal anchor in a patient with facial burns［J］.Oral Maxillofac Surg，2008，37：386-387.

［3］Ayman K，Ron B，Claudio M.Uplanned extubation in the ICU：Impact on outcome and nursing workload［J］.Ann Thorac Med，2007，1（2）：71-75.

［4］刘红.防范颅脑损伤气管插管患者非计划性拔管的综合护理［J］.护士进修杂志，2012，27（9）：846-847.

［5］林贞，陈爱萍.巧用优力舒固定气管插管［J］.护士进修杂志，2011，26（4）：319.

［6］郑桃花，许巍，李苏荷，等.约束手套联合约束带在预防气管插管非计划性拔管中的效果［J］.实用临床医药杂志，2010，14（20）：70-71.

［7］王英媛.插管患者意外拔管的临床分析及护理［J］.中国现代药物应用，2008，2（13）：98.

［8］蔡雪青，王洁.老年病人经口气管插管固定方法的探讨［J］.护士进修杂志，2011，26（22）：2075-2076.

ICU Unplanned extubation Cause analysis Nursing strategy

R472

B

1002-6975（2014）09-0816-03

李俊花（1963－），女，本科，主管护师，护理部主任，研究方向：危重症护理，护理管理

2013-11-24）