经皮胃造瘘在神经外科气管切开病人中的护理

蒋利丹 赵茜

（温州医学院附属乐清市人民医院神经外科，浙江乐清 325600）

经皮胃造瘘在神经外科气管切开病人中的护理

蒋利丹 赵茜

（温州医学院附属乐清市人民医院神经外科，浙江乐清 325600）

目的探讨经皮胃镜下胃造瘘管在神经外科气管切开病人中的护理方法。方法将我院2012年1月～2013年7月，因各种原因造成的经口进食困难需长期营养支持的神经外科气管切开的患者共45例，随机分为经皮胃造瘘（PEG）组23例，鼻胃管饲（NGF）组22例。结果PEG组中，非计划性拔管脱管0例，皮肤黏膜损伤1例，护士工作量20min，满意度95%；NGF组中，非计划性拔管脱管11例，皮肤黏膜损伤9例，护士工作量35min，满意度60%，两组比较差异有显著意义（P＜0.05），PEG显著优于NGF组，未见明显并发症。结论PEG具有创伤小、美观、管饲安全、操作简单，既能减轻护士工作量又能提高患者满意度等优点，而精心的护理是提高医疗质量重要保障，并对防止PEG并发症有积极作用。

PEG 气管切开 护理

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2013年7月，因各种原因造成的经口进食困难需长期营养支持的气管切开患者共45例，男30例，女15例，年龄17～76岁，平均年龄64.5岁。其中脑出血23例，脑干损伤5例，硬膜下血肿5例，广泛脑挫裂伤12例，GCS评分3～8分34例，9～12分11例。将45例患者随机分为PEG组23例，男15例，女8例，年龄18～72岁，平均64岁，其中脑出血12例，脑于损伤2例，硬脑膜下血肿3例，广泛脑挫裂伤6例；NGF组22例，男15例，女7例，年龄17～73岁，平均年龄65岁，其中脑出血11例，脑干损伤3例，硬膜下血肿2例，广泛脑挫裂伤6例，GCS评分3～8分17例，9～12分5例。两组性别、年龄、病因、GCS评分等经统计学处理差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 PEG组：患者术前禁食8h，常规检查血常规、出凝血时间、血糖、肝肾功能等，无异常后，即可行PEG。病人取仰卧位，咽部利多卡因麻醉，肌注安定、解痉灵，给予吸氧和心电监护，并清除口腔及气管内分泌物，以保持气道通畅继之插入胃镜，当遇阻力时，可暂时拔出金属气管套管，胃镜通过后，立即将气管套管重新置入。胃镜对胃、十二指肠行常规检查后，胃体注气使胃腔充分扩张，使胃壁和腹壁相贴紧密，此时通过前腹壁可以观察到自胃腔内射出的内镜冷光（透光点），选择中上腹最明显透光点进行定位，对腹壁穿刺点常规消毒、局麻后，用套管针穿入胃腔，置入导丝，在胃镜引导下，将导丝从胃内拉到口腔处，连接胃造口管，再将导丝由腹壁拉出，造口管经口腔、食管、胃内穿过胃壁、腹壁，在腹壁外用垫盘锁纽牢固定，剪掉多余的造口管末端（留10～20cm）连接“Y”形套管，造口完毕［1］。给予荷兰西亚公司的肠内营养液—能全力，视患者的活动量给予相应所需的热量，并辅以蔬菜、水果汁、米汤、鸡汤等。每日鼻饲量2 500ml左右，其中能全力1 500ml，自制的蔬菜汁、水果汁、米汤、鸡汤等1 000ml左右，温度保持在37～40℃。每班注入食物前常规回抽胃液，检查胃管的位置，证实胃管在胃内后，注入20ml温开水，再用鼻饲泵持续泵入营养液，速度为3～4ml／min，每瓶用完后均用20ml温开水冲洗胃管以防阻塞。喂养时患者采取半卧位，床头抬高30°。NGF组：患者选用经鼻留置胃管后鼻饲进食。于病床取平卧位经鼻腔插入鼻胃管至胃腔，深约55～65cm，经胃管注入空气，用听诊器于上中腹部可闻及气过水音，证实鼻胃管在胃腔内。以PEG组同样的营养配方及喂养方法喂养。

1.3 评价标准

1.3.1 非计划性拔管脱管 管道整条拔出或脱出移位不在胃腔内。

1.3.2 皮肤黏膜损伤 管道周围皮肤黏膜出现感染破损。

1.3.3 减轻护士工作量 统计每日平均喂养每个病人的护理工时数。

1.3.4 提高满意度 通过患者或家属对两种营养方式在护理方面、自尊需求、营养需求、经济付出等方面进行评价打分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，资料采用t值检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者资料比较（例）

两组资料比较，PEG在非计划性拔管脱管、皮肤黏膜损伤、护士工作量，患者或家属满意度等方面经统计学处理，差异有显著意义（P＜0.05），PEG组显著优于NGF组。

3 护理

3.1 基础护理 （1）术后应严密观察患者的生命体征、腹部体征及神志，严防腹内出血的出现，观察未发现异常情况后，在禁食24h后可给予低浓度肠内营养液注入，少量开始，观察无不适，可逐渐增加至每次200ml；（2）防治堵塞：每次输注肠内营养液后，均应用温水冲洗导管；连续输注营养液时，应每4～8h冲管1次，发生堵塞后，可用温开水、可乐、碳酸氢钠冲洗，必要时，可用少量糜蛋白稀释后冲管待溶解；（3）灌注营养液前应吸痰，床头抬高30°～45°，灌注之后此姿势应保持30min～1h，并且1h内不宜吸痰；（4）每天换药；（5）PEG术后保持固定深度1周，以确保瘘道形成；（6）置管1周后腹壁固定盘和安全夹可放松；在腹壁固定盘和皮肤之间允许有2mm距离；（7）术后第二周每天换药，并将胃造口管旋转180°，防止发生“包埋”综合征；（8）对于气管切开封管期及神志较清患者可进行康复训练；经鼻呼吸、经口吐痰，做深呼吸及有效咳嗽锻炼，吞咽功能锻炼［6］。

3.2 PEG导管及鼻胃管护理

3.2.1 PEG导管护理 （1）术后即妥善固定好导管，以防不慎脱出，出口处应粘贴胶布于皮肤上，以防管子移位；（2）每周测量体外管道的长度并记录；（3）每天口腔护理2次，每日消毒造瘘口周围皮肤，保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥，防止皮肤损害及感染。如果伤口有渗湿时立即更换，保持局部干燥，减少分泌物对皮肤的刺激。换药时，以碘伏棉球以环形方式由内向外消毒皮肤2次，伤口处覆盖油沙条及无菌纱布，并用胶布妥善固定；（4）做好并发症的观察与预防；（5）做好管道的健康宣教，告知目的及注意事项并鼓励家属共同参与管理；（6）PEG可留管9～12个月［3］，行胃镜检查，如无质量问题可继续留管。

3.2.2 鼻胃管护理 （1）妥善固定好导管，以防不慎脱出；（2）置管后即做好标识，记录管道名称，置管日期、时间，插管深度；（3）每天口腔护理2次，每班对胃管的通畅度、固定、插入深度进行评估并记录，每日更换鼻饲胶布，对出汗或油脂较多胶布不易粘贴的患者要加强巡视，不牢时随时更换；（4）30d重新更换胃管一次，并记录更换胃管的时间；（5）每次鼻饲前必须抽吸胃液，确定胃管在胃内时方可鼻饲；（6）对于烦躁不安容易拔管的患者，可按医嘱适当给予镇静剂或肢体约束。使用约束带时注意末端血液循环情况，并定时放松。入睡后及特殊检查需松脱约束时应扶持双手，以防意外拔管；（7）护士在进行各项护理操作前，如口腔护理、翻身更换体位等操作时，要先妥善固定好导管，避免动作过猛致使导管被牵拉过度而脱出；（8）做好并发症的观察与预防；（9）做好管道的健康宣教，告知目的及注意事项，特别是协助患者翻身拍背时要避免管道牵拉，鼓励家属共同参与管理。

4 小结

经鼻胃管补充营养，如较长期放置鼻胃管可出现鼻、咽、食管黏膜糜烂出血及吸入性肺炎等［3］并发症，且易出现管腔堵塞［5］，留置鼻饲管困难及非计划性拔管［6］等不良事件。神经外科危重病人多，护理工作量本来就很大，意外脱管后需要重新置管率又高达90%，不仅增加了护理工作量，又增加病人的痛苦，致使护理难度较大，而且还影响了患者的营养供给。故寻求新的营养支持方法，改善患者营养供给是当务之急。据报道［7］PEG并发症有：造瘘口周炎症与脓肿，造瘘管漏、坏死性肌膜炎、胃肠炎、造瘘管滑脱，造瘘口肉芽组织生长过长、腹腔内出血、气腹及造瘘管内固定盘片移位等。PEG并发症发生率＜10%，严重并发症3%［8］，但常见的并发症是造瘘口周围皮肤感染，可选合适抗生素、造瘘口换药或脓肿切开引流；术前预防性使用抗生素，可明显减少此类并发症。

通过本组病例的实践，我们深切体会到，PEG具有不易脱管、损伤小、经济美观、喂养安全、方便等优点，而积极精心的护理，是实现手术完全成功的重要保障，对提高医疗质量有着不可估量的作用。

［1］黎钟燕，辜金莲.经皮胃镜下胃造瘘在气管切开患者中的临床应用［J］.广州医药，2011，42（2）：11.

［2］叶丹，俞黎，杜杭根，等.经皮胃镜引导下胃造口术在气管切开术后患者中的应用及护理［J］.浙江中医药大学学报，2012，36（12）：1357-1358.

［3］郭召军.经皮内镜下胃造瘘与鼻胃管置入并发症的比较研究［J］.国际消化病杂志，2011，31（6）：371-372.

［4］陈柳勇.胃造瘘置管营养对卒中相关性肺炎的影响［J］.现代实用医学，2012，123（2）：170-172.

［5］王胤佳.经鼻胃管和经胃造瘘管实施肠内营养支持在ICU长期卧床患者中完成效率的比较［J］.中华临床营养杂志，2010，18（6）：358－359.

［6］林华晶.鼻饲患者非计划性拔管原因分析和护理干预［J］.内蒙古中医药，2011，30（20）：119－120.

［7］淦作松，倪修红，龚锦文，等.经皮内镜下胃造瘘术在治疗重症颅脑外伤患者中的应用［J］.现代诊断与治疗，2008，19（4）：248-249.

［8］刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2002：118-119.

PEG Tracheotomy Nursing

R473.6

B

1002-6975（2014）09-0810-03随着颅脑损伤及脑血管疾病等神经外科危重患者的增多，气管切开术的应用也越来越多，由于气管切开患者常伴随着不同程度的意识障碍或吞咽功能异常，且患者常处于高代谢、高消耗状态，对营养的需求量相对也更高，因此，营养支持就显得更为重要。然而临床上传统的营养支持方法鼻胃管饲，根据既往的观察，存在诸多的并发症等缺点，对医疗护理质量的提高有严重影响。因此，寻求新的营养支持方法，显得更为重要。为此，我院对2012年1月～2013年7月神经外科气管切开患者23例进行经皮胃造瘘，并以鼻胃管22例作为对照组进行对比研究分析，现总结分析如下。

立项课题：浙江省温州市医药卫生科学研究计划项目（B类）（编号：2013B58）

蒋利丹（1975－），女，浙江，本科，主管护师，从事临床护理工作

2013-12-20）

·论 著·