连续护理对老年慢性病患者健康知识和自理能力的效果研究

陈茜 郭菊红 钟文逸 胡秀英

（四川大学华西医院老年医学中心，四川成都 610041）

连续护理对老年慢性病患者健康知识和自理能力的效果研究

陈茜 郭菊红 钟文逸 胡秀英

（四川大学华西医院老年医学中心，四川成都 610041）

目的探讨出院前综合评估干预和出院后连续护理对老年慢性病患者健康知识和自理能力的影响。方法将我院收治的老年慢性病患者200例随机分为研究组和对照组，两组各100例，对照组老年患者接受目前常规的治疗、康复和护理，干预组在此基础上实施由专业的健康教育护士、专科医生、康复师、营养师、老年患者家属或其他照顾者、保健医生等构成多学科综合评估干预和出院后为期6个月以健康教育为主的连续护理。6个月后测评两组患者参与健康教育，知识掌握、自理能力等改变情况。结果 干预组94人、对照组93人完成研究，干预组患者出院后6月，参与健康教育的数量、知识掌握情况、自理能力明显优于对照组（P＜0.05）。结论 实施出院前综合评估干预和出院后连续护理，能有效地提高老年慢性病患者健康教育的参与，改善和维持其日常生活能力。

老年 慢性病 连续护理 健康知识 自理能力

老年人往往多病共存，慢性病迁延不愈，同时常有褥疮、跌倒、痴呆、谵妄、抑郁、失禁、噎食、医源性疾病等老年综合征，其生活自理能力受到影响，而医疗保障政策的变化致使老年患者住院日缩短，使其出院时有继续治疗、康复、护理的需要［1］。很多出院老人并不能够在社区中得到良好的就医、护理干预，影响患者慢性病的持续治疗护理［2］。本研究对2012年5～7月入院及出院的老年慢性病患者实施医院、社区及居家的连续干预，以期提高老年患者的健康知识、维持老年人的自理能力。

1 对象与方法

1.1 对象 为我院老年科2012年5月1日～7月31日入院及出院的老年慢性病患者。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）自愿参与本研究；（3）已明确诊断有1种及以上的慢性病；（4）愿意按照医生计划出院；（5）常驻成都市区；（6）愿意接受电话随访，门诊就诊随访；同意社区医护人员家庭护理干预。排除标准：认知及交流障碍患者；病情危重的患者。200例符合标准的老年患者通过随机数字法分为干预组和对照组（各100例）。结果：干预组6名、对照组7例由于搬家、外出旅行、患者死亡、退出未能够完成试验，干预组94人（94%）完成试验；对照组93人（93%）完成试验。

1.2 方法

1.2.1 干预措施 两组老年患者均接受目前常规的治疗、康复和护理，包括出院前医生为其讲解和书面出具出院后的注意事项，发放免费的疾病相关健康教育手册，医院面向患者的健康讲座时间。干预组在此基础上接受下列干预措施。

1.2.1.1 出院前多学科综合干预 主管医生提前3～4d制定出院计划，护理人员为患者挂牌“出院前干预护理单元”，评估患者出院前仍然存在的治疗、照护和康复需求，根据患者实际需要，护理人员通知相关人员，由专业的健康教育护士、专科医生、康复师、营养师、老年患者家属或其他照顾者、保健医生等构成多学科综合干预团队，对患者从不同的专业角度进行出院前专业评估并给予健康指导。护士开具出院后注意事项（包括日常生活注意事项、院外继续用药、随诊时间、常规咨询电话，个别指导护士姓名、电话）；发放有针对性的健康教育单，手册及门诊就诊卡。

1.2.1.2 出院后持续团队干预 由老年专科医师、老年护理专家、营养师、康复治疗师、其他专科医师和专科护理专家、病人所需相关医疗仪器设备维护人员等组成干预专家团队。指导老年健康教育护士工作，帮助解决干预过程中的问题；每2周对患者进行慢性疾病治疗、护理、康复及照护相关问题进行集体健康知识讲座；对社区医生、保健医师、护士等进行老年治疗护理进展、社区干预方法等培训。老年健康教育护士（电话咨询护士，个别干预护士）和老年专科医生、病人和家属（或其他照顾者）等组成出院后持续干预团队，对出院后的患者进行干预。干预措施包括：个别指导护士在老年患者出院后48h内电话回访，给予患者及家人及时照护指导，并每2周主动联系患者，了解其情况，进行相应指导；老年患者、照顾者就疾病、健康照护相关问题进行电话咨询，由专门的电话咨询护士回答相关问题，且按照出院计划定期就诊；电话咨询护士每周定期通知患者及家人参加相关健康教育讲座；老年专科医师、老年门诊护士在患者门诊就诊时，进行相关知识讲解，必要时指导患者到其他专科就诊；社区医生、保健医师、护士建立社区老年知识专栏，评估居家情况，进行安全自我照护及家庭照护指导。

1.2.2 资料收集 在患者出院前1d，以问卷调查的形式对老年患者基本情况，包括患者的性别、年龄、婚姻状况、教育程度、收入情况等人口统计学资料，疾病相关情况、自理能力等进行收集。出院后6个月，调查的内容包括患者接受健康教育的数量、相关知识掌握情况、自理能力改变情况。

知识掌握情况是在健康教育专家、老年医学专家、老年护理专家及老年康复专家的指导下自行设计调查表，包括10个条目，内容涉及提问患者对熟悉自我保健及照顾相关9个方面（预防疾病并发症、药物治疗、饮食、锻炼或活动、院外就诊、保健与照护知识获取途径、健康咨询的途径、再次就诊或住院相关知识、安全事故防范）知识的看法。条目计分方法：Likert 5级评分法，非常不同意、不同意、不清楚、同意、非常同意，分别赋值1～5分，总分值范围9～45，得分越高表示相关健康知识掌握越好。自理能力改变情况用5级评分法，按明显下降，稍微下降，变化不大，稍微提高，明显提高分别赋值1～5分。

1.2.3 统计学方法 数据使用SPSS 10.0软件处理，t检验和χ2检验用于两组间差异的比较。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较（表1）

表1 两组老年慢性病患者一般情况比较

2.2 老年患者参与健康教育情况（表2）

表2 两组老年患者每月接受健康教育情况（分）

2.3 老年患者健康知识掌握情况（表3）

表3 两组老年患者健康知识掌握情况（分）

2.4 老年患者自理能力改变情况（表4）

表4 两组老年患者日常生活能力改变情况（±s，分）

表4 两组老年患者日常生活能力改变情况（±s，分）

tP干预组 4.11±0.81组别 ADL得分（分）15.8704 0.000对照组2.32±0.72

从表4可见，老年患者的自理能力评分（ADL）干预组较对照组高，其差异有显著意义（P＜0.05）。干预组老人自理能力在干预后提高，而对照组老人自理能力随着时间的推移逐渐下降。

3 讨论

老年慢性病患者常常多病共存，本次调查的患者超过90%均有两种及以上慢性疾病，其出院后仍然有长期治疗及照护的需要。我国目前社区及居家医疗、护理还不健全，尚处于起步阶段。医院内的护理及医疗干预较规范，但医院外缺乏有效的干预，同时老人及其照顾者健康知识缺乏，影响老年慢性病患者的健康维护。本次研究提示，通过出院前多学科综合干预和出院后持续干预后，老年人参与健康教育的次数，不管是讲座、电话咨询还是总的健康教育的次数均较对照组增加（表2），同时，患者自我评价自己健康相关知识增加（表3）。患者出院前对老年人的健康进行全面的、综合的、多学科团队的评估，确定其有无功能缺损、医疗、心理和社会问题，以建立适当的出院后保健护理计划，帮助解决和改善其整体功能。出院后给患者多种形式的健康教育，特别是个别指导护士在老年患者出院后及时电话回访，定时主动联系患者，给予有针对性的指导，主动通知患者及家人参加相关健康教育讲座，介绍其他获得疾病照顾相关健康知识的途径；门诊医生、护士的健康教育，使其受教育的机会增加，健康知识增加。

老年人的自理能力随着年龄的增加而逐渐下降［1］，连续护理能够提高慢性病患者的ADL。本次研究提示，连续护理让患者ADL得到改善（表4），可能与在未接受正规的健康教育前，患者及其家人常认为老人患病后就应该少活动，多卧床休息，即传统所说的“养病”，许多老年人本来可以自己完成的进食、洗漱、入厕等活动，多由家人或者聘请的陪护、保姆等协助甚至完全帮助完成，使老人的ADL呈过度补偿性下降。也有老人由于相关知识缺乏，不知道使用适当的辅助用具，如适当的勺子、方便穿脱的衣裤、鞋袜，适宜老人的床、椅、轮椅，有固定体位的沐浴椅、座便器及眼镜、助听器等，而使本来自己能够完成的进食、穿衣、洗漱等日常生活不能自己完成。连续护理干预中个体化的健康教育、照顾示范、健康讲座等，增加了老年人及其照顾者相关知识，使其理解主动适度活动、自理对维持功能和改善生活质量的重要性，因而主动参与和改进自我护理，从而提高自己的自理能力。

［1］Kim IH.Age and gender differences in the relation of chronic diseases to activity of daily living disability for elderly South Koreans：based on representative data［J］.J Prev Med Public Health，2011，44（1）：32－40.

［2］Van SG，Fongwa M，Mockus DE.Continuity of care and quality care outcomes for people experiencing chronic conditions：A literature review［J］.Nurs Health Sci，2006，8（3）：185-195.

Study for the effect of self-care ability and health knowledge for the elderly patients with chronic disease by continuum nursing

Chen Qian，Guo Juhong，Zhong Wenyi，etc
（TheGeriatricsCenter，WestChinaHospitalofSichuanUniversityChengdu610041）

ObjectiveTo investigate the influence of health knowledge and ability of self-care for the elderly patients with chronic disease by comprehensive assessment before discharge and continuity of care after discharge.MethodTwo hundreds elderly patients with chronic diseases in our hospital were randomly divided into study group and control group，100patients in each group.The patients in control group

the current conventional treatment，rehabilitation and care.Patients in study group received the intervention of multidisciplinary assessment formed by aprofessional health nurses and specialists，rehabilitation，dietitian，family members of the elderly patients and other health-careers，continuous nursing care of health education for 6months after discharge was conducted.The changes of health education and knowledge and the self-care ability between the two groups were tested six months after discharge.Result94patients of the study group and 93patients of the control group completed the study.The number involved in health education，knowledge level and self-care ability for patients in study group 6 months after discharge were significantly better than that of the control group（P＜0.05）.ConclusionThe implementation of integrated assessment interventions before discharge and continuity of care after discharge can effectively improve the health education involvement for elderly patients with chronic disease and increase their health knowledge，as well as improve and maintain of ability of daily living.

Elderly Chronic disease Continuous nursing Health knowledge Self-care ability

R471

A

1002-6975（2014）09-0774-03

四川省卫生厅课题（编号：川干健办发2012-7）

陈茜（1970－），女，本科，副主任护师，研究方向：老年病护理

胡秀英

2013-11-12）

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