狼疮肠系膜血管炎的临床特征及治疗

陆 翠，胡喜梅，张 娟，戴 岷，胡大伟

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种系统性自身免疫性疾病，可以侵犯任一器官或系统，临床表现多样，其中30%～50%的SLE患者可合并胃肠道症状[1]。狼疮肠系膜血管炎(lupus mesenteric vasculitis，LMV)是引起SLE患者腹痛的最常见原因[2-4]，其诊断尚无统一标准，一般经实验室检查及影像学检查排除其他原因引起的胃肠道症状，如胃肠道本身疾患、肝胆胰腺病变、肠道感染、药物不良反应等，并结合临床治疗反应才可诊断为LMV。现收集2010年6月—2013年9月上海仁济医院风湿科确诊的28例LMV患者，对其临床资料及实验室检查结果进行分析，以提高临床医生对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例LMV患者中，男1例，女27例；年龄12～80岁；确诊时间为1个月～24年；8例以胃肠炎为首发症状就诊。SLE的诊断均符合美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准。

1.2 方法 回顾性分析28例患者的临床表现、合并系统损害情况、实验室检查结果、治疗及预后。

2 结果

2.1 临床表现 28例患者中，腹泻22例(78.6%)，腹痛21例(75.0%)，恶心和/或呕吐19例(67.9%)，发热11例(39.3%)，关节痛、皮疹各7例(25.0%)，腹胀6例(21.4%)，黑便和/或血便5例(17.9%)，肛门停止排气排便、呕血各1例(3.6%)。

2.2 合并系统损害情况 28例患者中，单纯消化道受累4例(14.3%)，合并1个及以上其他系统损害者24例(85.7%)，其中血液系统受累16例(57.1%)，14例行心脏超声检查患者中心包积液8例(57.1%)，肾脏受累13例(46.4%)，皮肤黏膜受累9例(32.1%)，输尿管肾盂积水8例(28.6%)，16例行腹部立卧位X线检查患者中假性肠梗阻(IPO)4例(25.0%)，呼吸系统受累4例(14.3%)，无中枢神经系统受累者。

2.3 实验室检查结果

2.3.1 血、尿、便常规 28例患者行血、尿、便常规检查及便隐血试验。(1)16例(57.1%)血常规异常，包括贫血16例(57.1%)，白细胞减少10例(35.7%)，血小板减少5例(17.9%)。(2)11例(39.3%)尿蛋白阳性，24 h尿蛋白定量为0.5～5.0 g。(3)便常规及便隐血试验异常2例(7.1%)，包括便隐血(+-)、(+)各1例。

2.3.2 红细胞沉降率(ESR)及C反应蛋白(CRP) 28例患者检测了ESR，其中16例(57.1%)升高；25例患者检测了CRP，其中10例(40.0%)升高。

2.3.3 生化检查 28例患者行肝、肾功能检查，其中5例(17.9%)低蛋白血症，1例(3.6%)肝功能异常，表现为ALT、AST水平轻度升高；肾功能均正常。24例患者行血脂检查，其中14例(58.3%)载脂蛋白A(Apo-A)水平降低，2例(8.3%)Apo-A水平升高；8例(33.3%)高密度脂蛋白(HDL)水平降低，1例(4.2%)HDL水平升高；6例(25.0%)载脂蛋白B100(Apo-B100)水平降低；3例(12.5%)三酰甘油(TG)水平升高，2例(8.3%)TG水平降低；4例(16.7%)总胆固醇(TC)水平降低；3例(12.5%)脂蛋白a〔Lp(a)〕水平升高；1例(4.2%)低密度脂蛋白(LDL)水平升高，1例(4.2%)LDL水平降低。17例患者行血淀粉酶检查，其中6例(35.3%)升高。

2.3.4 补体 28例患者行补体C3、C4检测，其中补体C3水平下降24例(85.7%)，补体C4水平下降14例(50.0%)。

2.3.5 自身抗体检测 28例患者行自身抗体检查，其中抗核抗体(ANA)(+)27例(96.4%)，包括颗粒型12例(44.4%)、均质型10例(37.1%)、胞质型2例(7.4%)、颗粒胞质型1例(3.7%)，2例(7.4%)在外院行ANA检查者未提供ANA核型；抗双链DNA抗体(ds-DNA)(+)16例(57.1%)；抗SSA抗体(+)13例(46.4%)，其中4例合并IPO患者中抗SSA抗体(+)3例(3/4)，8例(28.6%)合并输尿管肾盂积水患者中抗SSA抗体(+)6例(6/8)；抗U1RNP抗体(+)8例(28.6%)；抗SSB抗体(+)4例(14.3%)；抗Sm抗体(+)3例(10.7%)；抗核糖体抗体(+)2例(7.1%)。25例患者检测了抗心磷脂抗体，其中阳性6例(24.0%)。23例患者检测了抗核小体抗体，其中阳性11例(47.8%)。21例患者检测了抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)，其中2例(9.5%)阳性。15例患者检测了抗β2糖蛋白Ⅰ抗体(β2-GP1)，其中2例(13.3%)阳性。

2.3.6 免疫球蛋白检测 22例患者检测了免疫球蛋白，其中IgG升高9例(40.9%)，IgM升高3例(13.6%)，IgA降低5例(22.7%)。

2.3.7 影像学检查 19例患者行腹部B超检查，其中肝脏回声增粗4例(21.1%)，肾盂积水输尿管扩张、脂肪肝各3例(15.8%)。16例行腹部立卧位X线检查，其中IPO 4例(25.0%)。14例患者行心脏超声检查，其中心包积液8例(57.1%)，肺动脉高压1例(7.1%)。23例患者行腹部CT检查，其中肠壁增厚水肿15例(65.2%)，腹腔积液9例(39.1%)，盆腔积液8例(34.8%)，肾囊肿6例(26.1%)。8例行腹部CT血管造影(CTA)检查，其中2例(25.0%)异常，1例表现为腹主动脉硬化，下段局部管壁斑块形成，腹腔干及肠系膜上动脉起始段显示不清，肠系膜上动脉、脾动脉远端细小，肠系膜下动脉显示不清，左侧髂外动脉起始段、左侧髂内动脉狭窄；另1例表现为腹腔干、脾动脉起始部略狭窄，脾动脉略增粗，腹主动脉、两侧髂动脉硬化。

2.3.8 内镜检查 6例患者行肠镜检查，其中2例正常；慢性结肠炎1例，乙状结肠黏膜慢性炎症、小灶区腺瘤样增生1例，缺血性肠病1例，表现为：结肠黏膜充血水肿，血管纹理模糊，散在充血斑及溃疡，以乙状结肠及直肠为重；直肠炎1例。3例患者行胃镜检查，其中慢性浅表萎缩性胃炎1例，慢性充血性渗出性胃炎1例，慢性食管炎、慢性萎缩性胃窦炎、幽门变形1例。

2.4 治疗及预后 根据患者疾病活动性，均给予糖皮质激素(如甲泼尼龙、泼尼松龙)治疗，剂量为40～500 mg/d，疾病控制后激素逐渐减量。其中6例患者同时给予环磷酰胺治疗，剂量为0.4～0.6 g/次，1次/2周～1个月。19例患者给予其他免疫调节剂治疗，其中16例给予羟氯喹治疗，3例给予硫唑嘌呤治疗，2例给予霉酚酸酯治疗，另有3例患者分别给予环孢素A、甲氨蝶呤及沙利度胺治疗。此外，根据病情给予对症补液、禁食、肠外营养、抑酸剂、胃肠黏膜保护剂、生长抑素、控制感染等治疗。

预后：2例(7.1%)患者因经济等因素自动出院死亡，此2例患者均并发重症感染，其中1例死于肺部感染、呼吸衰竭，1例死于肠梗阻、败血症、消化道出血。其余26例(92.9%)患者均症状缓解，病情控制，好转出院，口服药物门诊随访。

3 讨论

SLE临床表现多样，可累及多个器官，消化道症状多见，其中部分患者以胃肠道表现为首发症状，但仅有2%～30%是由SLE直接引起，其余部分常由药物的不良反应和合并症引起[5]。LMV是SLE血管炎累及胃肠道的表现，也是引起SLE患者消化道症状的最常见原因。其组织病理可见小血管壁免疫复合物及补体沉着并伴有炎性细胞浸润，也可有小血管内血栓形成，导致消化系统炎症、溃疡、梗阻、出血、蠕动异常、肠系膜血管栓塞及腹膜炎[6-7]。

3.1 临床表现及合并系统损害情况 LMV临床主要表现为肠系膜血管炎症引起胃肠道血供不足而导致缺血性肠病的表现。绝大多数患者以腹痛首发或以腹痛为主要表现，可伴有腹泻、腹胀、恶心、呕吐等，严重者可有消化道出血，甚至发展为肠梗死及肠穿孔等急腹症[8]。本组患者的临床表现主要为腹泻、腹痛、恶心、呕吐等非特异症状，2例患者表现为便隐血(+-)～(+)，无肠梗死、肠穿孔等严重并发症。

3.2 实验室检查结果 LMV无特异性实验室检查指标，但必要的实验室检查一方面可寻找SLE诊断及病情活动依据，另一方面也可除外其他疾病引起的胃肠道症状。ANA谱的检测在以胃肠道表现为首发症状的SLE患者中尤其重要，而ESR、CRP、补体C3、血常规、尿蛋白等可为SLE活动提供依据。多数LMV发生在SLE活动时，有学者提出部分SLE活动患者出现抗Apo-A-1抗体(IgG)及抗HDL抗体(IgG)的显著升高[9]。本组患者中58.3%的患者Apo-A水平降低，33.3%的患者HDL水平降低，Apo-A、HDL水平与SLE的活动是否存在相关性可进一步行临床观察。目前亦有报道LMV患者抗U1RNP抗体有高表达[10]。本组患者中抗U1RNP抗体阳性率仅28.6%，因此U1RNP对疾病的诊断意义仍有待进一步研究。便常规+培养、血淀粉酶等检查可进一步鉴别消化道感染及胰腺炎。

SLE可引起食管至直肠任一段消化道病变，由肠系膜上动脉支配的空肠和回肠是LMV的好发部位[3]。LMV可进展为肠坏死、肠穿孔等严重并发症，故早期诊断十分重要。目前认为腹部增强CT及肠道血管重建有助于早期诊断，常见肠壁水肿，肠壁可呈“靶形征”，肠系膜血管典型呈“梳齿状”排列。本研究中65.2%的患者腹部CT提示肠壁增厚水肿，2例(25.0%)CTA检查发现肠系膜血管病变，支持腹部CT在疾病诊断中的重要意义。

此外，腹部X线检查可了解有无肠梗阻及肠穿孔存在。部分LMV患者可出现IPO，这是一种有肠梗阻症状和体征但临床上无机械性梗阻证据的综合征，其症状表现为亚急性发作的腹痛、腹胀，伴有呕吐和便秘；体格检查表现为弥漫性腹部柔韧感，肠鸣音减弱或消失，无反跳痛[11-12]。SLE并发IPO是一种相对罕见的SLE并发症，常伴有输尿管扩张或间质性膀胱炎，其发病机制尚不清楚，可能与平滑肌受累、肠道神经或自主神经受累、血管炎等有关。文献报道LMV易与IPO、输尿管肾盂积水并存[13]。腹部B超检查除能发现肝胆胰脾的病变外，还可了解有无合并输尿管肾盂积水。本研究中28.6%的患者合并输尿管肾盂积水；16例患者行腹部立卧位X线检查，其中25.0%合并IPO；两者同时合并者2例(7.1%)。研究发现抗SSA抗体在SLE合并IPO患者中阳性率高[14]，本组4例IPO患者中3例抗SSA抗体阳性；本组8例输尿管肾盂积水患者中6例抗SSA抗体阳性。

内镜检查可观察有无肠道缺血性病变，并进一步排除胃溃疡、炎症性肠病等消化道疾病。本组6例患者肠镜检查发现1例缺血性肠病，表现为结肠黏膜充血水肿，血管纹理模糊，散在充血斑及溃疡；3例肠镜表现为非特异性炎症。3例胃镜检查未见特异性病变。

3.3 治疗及预后 SLE合并LMV的治疗，目前主要应用糖皮质激素、免疫抑制剂[15-16]，同时禁食水，给予胃肠减压，使胃肠道得到充分的休息；给予抗生素预防感染，抗凝及补液纠正水电解质紊乱等治疗。如出现肠坏死，应尽早手术治疗。本组患者中大部分给予1～2 mg·kg-1·d-1糖皮质激素治疗有效，其中8例(28.6%)效果不佳，给予大剂量糖皮质激素冲击(甲泼尼龙160～500 mg/d)治疗后6例患者症状改善，死亡2例(1例为45岁男性，另1例为34岁女性)，两者均同时合并胰腺炎，主要的死亡原因是合并重症感染。LMV可导致肠穿孔、肠梗阻等外科急腹症，病死率高，但同时也需注意治疗过程中的合并症，特别不能忽视感染的重要性，这可能与LMV患者本身存在免疫功能紊乱及大剂量激素治疗后对免疫功能的抑制有关。本组患者亦给予预防感染、抑酸护胃、生长抑素、静脉注射用人丙种球蛋白及补液支持治疗，无禁忌证者给予抗凝及环磷酰胺等免疫抑制剂治疗，多数患者预后良好。

临床提示：

狼疮肠系膜血管炎(LMV)的临床表现主要为腹痛，可伴有腹泻、腹胀、恶心、呕吐等，严重者可有消化道出血，甚至肠梗阻、肠穿孔。实验室检查结果主要为出现抗核抗体(ANA)阳性，可伴随抗双链DNA抗体(ds-DNA)、抗SSA抗体、抗核小体抗体等阳性；血常规可出现白细胞、血小板下降，贫血；尿常规可出现蛋白尿；便常规出现隐血阳性，多数伴红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)升高及补体C3、C4下降，并可出现血脂及免疫球蛋白异常。腹部增强CT及肠道血管重建为早期诊断LMV的重要手段，常见肠壁水肿，肠壁可呈“靶形征”，肠系膜血管呈“梳齿状”排列。LMV诊断目前尚无统一标准，需结合临床表现及实验室检查结果并除外其他消化道疾病方可诊断。LMV的治疗目前主要应用糖皮质激素、免疫抑制剂，同时禁食水，给予胃肠减压、抗生素预防感染、抗凝及补液纠正水电解质紊乱等治疗。临床工作中遇到腹痛就诊的患者时需注意是否伴随关节痛、皮疹、血象改变、蛋白尿等其他系统受累情况，注重腹部增强CT及ANA的筛查，防止误诊、漏诊。

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