部分发达国家全科医生薪酬支付方式介绍

张小娟，朱 坤

已有很多发达国家建立了完善的全科医生制度，负责提供基本卫生保健服务。全科医生薪酬支付方式提供了全科医生愿意或者不愿意从事某些行为的动机。如按项目支付可能激励全科医生尽可能地将患者留在自己的诊所而不是转诊；而按人头支付或工资制可能会导致不必要的转诊[1]。实际上，也有很多非经济激励机制，如道德和执业准则[2]。相对于其他激励机制而言，决策者更容易改变支付方式，故支付方式更受关注[3]。本文对多个发达国家全科医生薪酬的支付方式进行综述，旨在为完善我国的全科医生激励机制提供借鉴。

1 部分发达国家全科医生薪酬支付方式

1.1 比利时 比利时全科医生的薪酬采用按项目付费。费用标准由医生与疾病基金委员会协商，并经社会事务部通过。费用每两年调整一次。医生的收费可以高于标准，但不能低于标准，否则会被勒令暂停营业[4]。另外，管理50岁以上老年人的健康档案能获得额外的收入。根据比利时医生协会规定的全科医生工作时间及工作内容，每个全科医生约服务860人，其中25%的患者年龄在50岁以上；这些老人中约有60%将健康档案存放在全科医生处，因此每个全科医生约管理129人的健康档案并因此获得收入。但实际全科医生服务的人口并没有这么多，平均每个全科医生服务479人。2008年以后全科医生在规定工作时间之外提供的服务可按每诊次3欧元收取费用[5]。

1.2 丹麦 丹麦约有3 500名全科医生，其中1 000名独立执业，其余则合作开业，均为自我雇佣[6]。从发展趋势看，执业形式正在从独立执业向小组执业转变。患者须选择全科医生注册，并经转诊后才可获取二级服务。丹麦全科医生的薪酬来自于按人头支付(约占30%)和按项目付费(咨询、检查、家庭访视和诊疗等，约占70%)，由全科医生组织与国家社会保障制度管理委员会协商确定。各个地区可能在国家协议的基础上增加一个或几个补充协议。为了鼓励全科医生提供戒烟、改变饮食习惯、控制体质量等预防性服务，这些服务有更高的收费标准[7]。1995—2005年丹麦的薪酬制度没有大的变化，而仅仅对费用和项目进行了细微调整；但是由于全科医生开展的活动逐渐增加，按项目付费获得的收入比重也随之逐年增加。也有一部分全科医生在医院执业，收入为工资制。

1.3 芬兰 芬兰的全科医生在健康中心工作，每个健康中心为周边人群提供初级卫生保健(治疗和预防)服务，健康中心归政府所有。全科医生的工资由医生联盟和雇主地方行政委员会协商确定，有两种支付制度：第一种是传统的薪酬制度，主要是每月的工资和基于资历、技能的额外收入，另外每周工作时间超过37 h还能获得额外补贴；第二种为私人医生制度(the personal doctor system)，有基本工资(约相当于传统基本工资的60%～85%)、诊次收费和按人头支付。诊次收费即上一年度就诊次数<3次患者按照诊次收取费用(每诊次5～6欧元)；按人头支付为上一年度就诊次数大于3次患者的每月人头费用(1.60～1.95欧元·人-1·月-1)。这种薪酬制度下，全科医生的收入更高，但是不再受每周工作37 h限制的保护。进入21世纪之后，为了吸引和留住医生，地方政府和健康中心进行了诸多调整，两种支付制度之间的差异几乎没有了。另外，在芬兰还有一小部分私立部门的医生按项目付费。

1.4 法国 法国全科医生大多自我雇佣(68%)且独立执业，主要按项目付费获得薪酬。收费标准由医生协会与健康保险基金达成协议，一般有效期为4～5年。大部分全科医生必须按照官方规定的标准收费，约13%的全科医生可以收取稍高的费用。另外，每管理一个慢性病患者的档案，每年还可以获得额外的收入(40欧元·人-1·年-1)。部分全科医生是领取工资的雇员(2000年为29%)，其中45%在医院工作，20%在预防性服务机构(职业卫生、孕妇和儿童的专业护理)工作，剩下的在健康中心工作。在医院执业的全科医生也可以提供私人服务，患者按项目向医院付费，医院扣除设备和耗材相关费用后再支付给全科医生。2009年以来，全科医生可以自愿选择与社会健康保险签订协议促进预防、提高质量、改进慢病患者的随访、提高效率来获得额外的支付。额外支付的额度取决于患者数量和质量指标。

1.5 德国 德国全科医生多自我雇佣，按项目付费(有封顶线)，由医生联盟与疾病基金协商标准。患者无需与全科医生签约，可以自由选择医生获得服务。支付分两步：第一步，公共健康保险基金为每位参保人员向全科医生协会按人头缴纳费用；第二步，全科医生协会根据全科医生提供的服务量将资金进一步分配到各个医生。全科医生提供的每种服务都对应一定的点数，全科医生每个季度将点数上报到协会，协会根据所有点数及预算，计算每个点数对应的价值，进而计算每个医生每季度的薪酬。一些全科医生在医院工作领取工资，他们可以提供私人服务，但要向医院支付设备和耗材的相关费用。

1.6 荷兰 荷兰大多数全科医生自我雇佣。直到2006年，荷兰全科医生的薪酬还因为患者参加的保险不同而不同。公共健康保险覆盖的患者，医生按人头获得支付，从1995年起，医生的收入基于患者的数量，前1 600名患者的费率统一高于1 600名以后的患者；2000—2005年，人头费用根据年龄不同而不同。私立健康保险覆盖患者，按项目付费。2006年以后，新的健康保险制度建立，全科医生的薪酬制度变成基于年龄、居住地区(贫穷地区)调整的按人头付费；另外，还有每次就诊时的按项目付费作为补充。

1.7 瑞典 瑞典郡县议会负责初级卫生保健的提供，因此初级卫生保健中心的支付基于预算，各个郡县差距较大，工资、按人头支付和按项目付费的比重各不相同。初级卫生保健中心的医生每月从郡县获得工资。从20世纪90年代中期，一些全科医生还可以按人头获得支付。

1.8 英国 2011年英国共有39 780名全科医生在8 316个诊所执业，平均每个诊所6 651名患者，每个全科医生负责1 562名患者。独立执业的全科医生有1 746名，而有5名及以上全科医生的诊所近3 500个[8]。患者需要选择当地的全科医生注册。英国全科医生大多自我雇佣，与卫生部门协商独立签订包括服务内容和支付详情的合同，为英国国家医疗服务体系(NHS)提供基本医疗服务。2004年以前医生的收入主要包括基本补贴，基于登记患者的数量、特征(年龄、慢性病、居住在贫穷区域)以及提供服务类型的补贴；而且随着资历的增长(全科医生登记的年限)，收入也会增长。2004年以后，全科医生的酬薪制度由基础的支付制度转变为以执业为基础的支付制度，并变成全额预算。支付仍然基于患者的特征，但是如果某些服务质量要求达标也可以获得额外的收入。质量改进主要有四个方面，临床(强调某些疾病)、机构方面(包括信息、通信、教育、执业管理)、其他服务方面(宫颈筛查、儿童健康监测、孕产妇服务、避孕服务)以及患者体验方面(服务如何提供、是否将患者纳入服务发展计划)[9]。大部分全科医生是私人承包者，通常按人头支付、具体服务的约定支付和绩效奖金的混合型支付。越来越多的全科医生作为诊所的临时代理(当全科医生因为疾病、培训等不能提供服务时)被雇佣或者实行工资制。

1.9 加拿大 2010年加拿大共有69 699名医生，其中家庭医生和专科医生各占一半[10]。家庭医生主要作为守门人。加拿大家庭医生大多在私立诊所执业，通过按项目付费(80%)获得支付。各个省和地区政府与当地医生协会协商收费标准，因此各省的收费标准不同。在大部分省，医生按项目支付的收入有上限。最近几年，按项目付费不利于效率和质量的缺点越来越受到关注，很多省和地区开始执行其他的支付方式，比如工资和混合支付，还有一些地区开始实行按绩效激励[11]。另外，有一些全科医生比如社区诊所的医生(community clinic physicians)是实行工资制的雇员[12]。一些新成立的全科医生团队按人头支付(一部分)，需要患者注册登记以便于获得人头支付，否则患者无需在全科医生处登记注册。患者可自由选择全科医生，但是在某些地区由于供给有限，选择也受限。若实行工资制，通常家庭医生每年与卫生部门签订工资合同，合同上明确工作时间、服务内容和服务人群。由于农村地区的生活条件较差，人口密度较低，因此若按项目付费或按人头付费农村地区的医生不能获得足够的收入。相反，工资制能够保证相对较高和稳定的收入[13]。

1.10 澳大利亚 澳大利亚大多数全科医生是自我雇佣的，在多个提供者合作的诊所执业；“公司化”(corporatization)正在推进，约8%的全科医生与私立机构签约而被雇佣。全科医生按项目支付和批量支付(bulk-bill Medicare)。患者无需在全科医生处注册，他们可以自由选择全科医生，但是业务比较忙的全科医生可能会拒绝新的患者。全科医生发挥重要的守门人作用，因为只有经过全科医生转诊到专科医生的患者才能获得Medicare的补偿。全科医生也提供预防性服务、如免疫接种和健康检查，这些服务部分或者全部由Medicare或其他的国家保险项目补贴。

1.11 奥地利 奥地利大多数全科医生是自我雇佣，主要通过按项目付费、一次性款项和人头支付获得收入。不同的保险基金之间，各种支付所占收入比例不同，但平均来看，2005年按项目付费占51%，一次性款项和人头支付分别占28%和21%。一次性款项和按人头付费主要是针对一些基本服务。按项目付费的收费标准由医生与保险基金协商决定，不同保险基金之间可能不同。还有一小部分全科医生在医院工作，薪酬实行工资制。另外，还有一些全科医生提供疫苗接种等公共卫生服务，是领取工资的公务员。

1.12 捷克 捷克大多数全科医生是自我雇佣。以前仅按项目付费获得收入，但由于服务量逐渐增大，1997年后引入按人头支付。此后，全科医生主要按人头支付获得收入，但一些限定的服务仍按项目付费。按人头支付的额度基于登记患者的年龄，每个全科医生登记的患者数有最大限制。很多服务，如预防性服务，家庭访视仍按项目付费，约占医生总薪酬的30%。

1.13 匈牙利 匈牙利的大多全科医生是自我雇佣，同国家健康保险基金管理机构签订合同。对于签约的患者按人头付费，未签约患者按项目付费。另外，根据诊所的位置和大小，他们还能得到一笔一次性款项。根据患者的年龄和医生资质、经验，确定按人头支付的点数。为了保证质量，每个全科医生的点数有最大限制。不到10%的全科医生是在公共部门领取工资的雇员。另外，非正式支付很普遍，也是医生薪酬的重要部分。

1.14 冰岛 冰岛大多数全科医生是领取工资的雇员，只有少部分独立执业的医生按服务项目获得支付。1996年以前，全科医生还可以按项目付费获得收入，且占比例较大。但1996年以后，全科医生收入主要来源于工资，正常工作时间之外提供的服务可以获得额外支付。平均看来，额外收入约占医生总薪酬的10%。全科医生可以提供私人服务，按项目获得支付。

1.15 瑞士 瑞士大多数全科医生是自我雇佣，按项目获得支付。2004年之前每个州都有自己的收费标准。2004年以后标准统一。在健康维护组织工作的全科医生按人头获得支付。还有在医院工作领取工资的全科医生，他们可以为补充健康保险的患者提供服务，按项目获得支付，同时将一部分费用转移至医院，用于补偿使用的设备和耗材。

1.16 美国 美国全科医生的薪酬支付在不同的支付方和执业形式之间差距较大，有一部分是按项目付费，按人头支付也比较常见；另外还有一部分全科医生领取工资。越来越多的全科医生也可获得绩效支付，主要基于质量和患者满意度。Medicare和Medicaid的全科医生按项目支付。

2 讨论

发达国家全科医生的补偿来源主要是健康保险基金和个人自付；全科医生的支付主要有3种方式，按项目付费、按人头付费和工资制。任何一种补偿方式都有一定的不足，按项目付费可能诱导过度医疗，按人头付费可能导致服务提供不足、拒绝慢性疾病和可能花费患者的大量时间，工资支付可能会导致效率低下、滋生官僚做派。很多国家都将3种支付方式整合后使用。

2011年我国出台的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中指出，全科医生的激励包括根据签约服务人数按年收费以及对签约人员的非约定医疗服务和非签约人员的服务收取费用。签约人员的服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。理论上，全科医生的支付包括按人头支付和按项目付费两种方式。但目前我国全科医生素质还未能达到发达国家的水平，首诊制并未建立，多点执业也未实现，而且全科医生缺乏与医保基金谈判的能力，只能被动接受人头费标准，全科医生的实际收入偏低，对全科医生的激励不足，影响全科医生的招募和留住。国际经验表明，建立 “首诊在基层”的服务模式并全面提高全科医生服务水平，是完善全科医生薪酬制度的前提。

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