以消化道出血为首发症状的过敏性紫癜临床诊治分析

张秋琴，刘 懿

过敏性紫癜是毛细血管变态反应引起的出血性疾病，临床特点除有皮肤紫癜外，常有皮疹、血管神经性水肿、关节炎、腹痛及肾炎等症状。多见于儿童及青少年［1］。以消化道出血为首发症状的成人过敏性紫癜少见，且因皮肤紫癜的发生晚于腹部症状，早期诊断困难，临床易误诊。本研究收集华山医院及华山医院宝山分院2008年1月—2012年12月确诊的23例以消化道出血为首发症状的过敏性紫癜住院患者的病历资料，对其临床特点及诊治经过进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 23例以消化道出血为首发症状的过敏性紫癜患者中男 17例，女 6例;年龄 15～67岁，平均 (20.0±5.3)岁，30岁以下19例 (82.6%)。详细收集患者病史、入院后体格检查及实验室检查资料。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 参照1990年美国风湿病学会制定的过敏性紫癜诊断标准［2］:(1)初发病时年龄＜20岁。(2)紫癜高出皮面，可扪及。紫癜非血小板减少所致。(3)胃肠道出血或急性腹痛。(4)病理检查示弥漫性小血管周围炎，中性粒细胞在血管周围堆积。符合上述4项标准中的2项及以上可诊断为过敏性紫癜。本组患者均以消化道出血为首发症状，消化道出血定义为呕血或粪隐血阳性，均发生于皮肤紫癜之前。

1.2.2 研究内容 对上述确诊患者的临床资料，包括过敏史、症状、体征、实验室检查、内镜及组织活检结果、治疗等进行总结分析。

2 结果

2.1 过敏史 8例 (34.8%)患者既往有皮肤过敏史，其中4例发生过敏性紫癜皮肤型、3例发生荨麻疹、1例发生过敏性皮炎。

2.2 临床表现 消化道出血表现为黑便7例、血便6例、呕血伴黑便2例，仅粪隐血试验阳性8例。均伴有腹痛，腹痛部位非特异性，疼痛部位转移6例、剧烈绞痛4例。呕吐14例(60.9%)，呕吐物为胃内容物或胆汁样液体。皮肤紫癜于消化道出血后2～18 d出现，平均 6.8 d，下肢累及率为100.0%，累及臀部 7例 (30.4%)，累及上肢 11例(47.8%)，累及腹部3例 (13.0%)。

2.3 实验室检查

2.3.1 血液学检查 外周血检查结果示血小板计数正常或稍高，无一例小于参考值。

2.3.2 尿常规和便常规检查 23例患者便隐血均阳性，8例患者便常规可见红细胞和白细胞。23例患者尿常规存在不同程度异常，蛋白尿12例，尿中可见红细胞13例、白细胞6例。

2.4 内镜及组织活检结果 23例患者均行内镜检查。17例行胃镜检查，12例行肠镜检查，6例同时行胃、肠镜检查。内镜下主要表现:血管纹理模糊紊乱，黏膜散在片状充血水肿，质地偏脆易出血，广泛出血点及雪花状多发性浅溃疡。病变部位为全胃肠道，包括:累及末端回肠及盲肠者12例 (其中3例累及全结肠)，累及十二指肠者3例，累及胃窦及胃体者8例。组织学检查仅有黏膜炎症表现。

2.5 误诊情况 10例 (43.4%)患者首诊被误诊，分别误诊为消化性溃疡出血5例，缺血性肠炎、炎性肠病、寄生虫、细菌感染共5例。

2.6 治疗 病初予抑酸、抗感染、止血、解痉等治疗效果不佳。8例轻症患者 (仅表现为便隐血阳性)加用单纯抗过敏药物治疗3～7 d后症状改善。另15例予激素治疗1～3 d后症状改善，激素剂量为甲泼尼龙40～80 mg/d，其中2例因激素剂量不足病情有所反复，一经加量后症状迅速控制，未再复发;此15例患者出院后继续口服激素治疗。总体预后良好，无一例需外科手术干预。

3 讨论

过敏性紫癜好发于儿童，其中10岁以下发病者占75%［3－4］，成人少见。其病因为机体接触某些致敏物质，如感染、药物、食物等发生变态反应，抗原－抗体复合物沉积于血管壁上，引起广泛的毛细血管炎甚至坏死性小动脉炎，造成血管通透性及脆性增高，致皮下组织、黏膜及内脏器官黏膜出血、水肿［5－6］。本组8例患者既往有皮肤过敏性疾病，此次以消化道出血作为首发症状，但无明确消化系统疾病史，应考虑是否为过敏因素所致。

3.1 临床症状 在腹型过敏性紫癜中，14%～36%的患者胃肠道症状发生在皮疹之前，最常见的症状为腹痛，其次为便血，呕血少见［7］。本组患者中呕血2例 (8.7%)，腹痛发生率为100.0%，但腹痛部位不固定，呈游走性，同时腹痛体征与症状不相符。对于消化道出血伴腹痛且腹痛体征与症状不符者，需密切观察皮肤表现，尤其是双下肢有无反复、分批、对称性新发紫癜出现。

以消化道出血为首发症状的过敏性紫癜缺乏特异实验室检查指标。便隐血试验能明确消化道出血的存在，血小板计数可除外血小板减少性紫癜。本组23例患者尿常规均存在异常。有文献报道，胃肠受累和肾炎之间存在一定联系，70%的患者可出现一过性血尿［8－9］。因此，建议消化道出血患者需同时注意尿常规，若出现蛋白尿、尿红白细胞且同时存在紫癜时应考虑过敏性紫癜的可能。

3.2 诊断 内镜检查是确诊过敏性紫癜的重要诊断依据。内镜检查可以排除其他原因引起的消化道出血，本组患者主要累及胃体、胃窦、十二指肠壶腹部、十二指肠降段、末端回肠(与该处淋巴组织丰富有关)及结肠。镜下主要表现为黏膜片状充血水肿及多发浅溃疡，而其组织活检结果则无特异性。由此提示临床医生需对腹型过敏性紫癜镜下表现有一定认知，肠镜检查时应尽量进镜至回肠末端。根据Otohiro等［10］学者提出的十二指肠降段不规则溃疡是其在胃肠道的典型表现，胃镜检查需要观察至十二指肠降段。

3.3 治疗 按照消化道出血诊疗常规，给予抑酸、止血治疗对于过敏性紫癜患者效果不佳。一旦确诊该病，除少数初发轻症患者可单纯使用抗过敏药物外，建议早期、足量使用激素治疗，病情不易反复。激素治疗较单纯抗过敏治疗起效迅速。若症状不缓解或反复出血，可增加原激素剂量的50%～100%［11］。该病若治疗及时，一般预后良好，无需手术。本组患者中8例应用抗过敏治疗后症状改善，另15例予甲泼尼龙治疗后症状改善，预后良好。

4 小结

消化道出血发生于皮肤紫癜之前的过敏性紫癜患者容易被误诊。作为临床医生，面对消化道出血患者，应随时注意有无皮肤紫癜出现。对于尿蛋白、尿红白细胞的异常需重视。胃镜检查时建议观察至十二指肠降段，肠镜观察至末端回肠，了解有无典型内镜下黏膜表现。经积极抑酸、止血等治疗，效果不佳者应考虑过敏性紫癜的可能。一经确诊，建议早期、足量使用激素治疗，以取得较好临床治疗效果。

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7 Syh JL，Jing LH.Henoch－Schonlein Purpura in Chinese children and alduts［J］.Asian Pacific J Allergy Immunol，1998，16:21 －25.

8 谷峰.120例过敏性紫癜的临床分析 ［J］.当代医学，2011，17(23):98－99.

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10 Otohiro E，Takayuki M，Shotaro N，et al.GI involvement in Henoch Schonlein Purpura ［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2002，5(6):920－923.

11 程钱，马洪升，王向阳.以消化道出血为首发症状的成人过敏性紫癜临床特点分析 ［J］.西部医学，2010，22(8):1480－1481.