澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——尿路感染

1 病案简介

Janey，25岁，去看全科医师时已有3天典型的尿频、排尿困难症状。无发热，但早晨有血尿。既往已有几次尿路感染病史。其他全科医师已经告诉她其尿路感染与性生活有关。她尝试着性生活后排尿和大量饮水，但过去6个月内发生过4～5次尿路感染让她感到很痛苦。通过尿培养，全科医师和Janey协商使用正常剂量甲氧苄啶治疗，并且每次性生活后使用100 mg甲氧苄啶预防复发。几个月后Janey再次复诊，她已经无症状了，而且没有进一步的问题。

2 问题及解答

2.1 易发生尿路感染人群有哪些？ 每年10%～15%的健康非妊娠女性会患急性单纯性膀胱炎，18～24岁女性发病率可达17.5%。1/3的24岁女性至少有一次被内科医生诊断为尿路感染，并需要处方药物治疗。约12%的女性是首次感染，48%的女性在同一年会有复发性感染。

2.2 易致尿路感染的因素有哪些？ 尿路感染的易感因素包括：(1)既往有尿路感染史；(2)性生活；(3)使用阴道隔膜和杀精剂；(4)首次患尿路感染年龄小于15岁；(5)母亲患有尿路感染史；(6)男性伴侣使用避孕套；(7)2～4天内使用抗生素；(8)遗传因素。当全科医师向患者宣教尿路感染时，许多易感因素需要着重强调，其中对于年轻女性来说最重要的是近期有性生活(48小时内性生活使急性膀胱炎发生的比值比增加60)。应告知女性这个危险因素很重要，个人行为与尿路感染密切相关。也应告知患者哪些因素可能导致更严重的情况，如泌尿系统功能异常(留置导尿管、神经源性膀胱、膀胱输尿管反流、尿道梗阻、其他解剖畸形)，既往有泌尿系统手术、免疫抑制和神经系统疾病。妊娠女性因怀孕致使尿道梗阻，导致肾盂肾炎的风险增加。绝经后女性尿路感染的危险因素包括复发性尿路感染、膀胱脱垂和残余尿增加。

2.3 尿路感染典型症状和体征有哪些？ 女性发生排尿困难时无阴道分泌物异常或刺激症状，77%尿培养阳性。尿路感染患者排尿前后可有膀胱区不适，尿少、血尿；部分患者有耻骨上压痛或疼痛感。

大部分尿路感染局限于下尿道(膀胱和尿道：膀胱炎)，但是感染可波及上尿道导致肾盂肾炎。非复杂性膀胱炎中，少部分女性有发热或全身症状。肾盂肾炎者有背痛、发热、恶心和呕吐不适。

2.4 当女性发生尿路感染时应做什么检查？ 除了了解既往史、发热及上行性尿路感染的可能，全科医师需要决定是否行尿液检查或凭经验治疗。中段尿液标本可以通过试纸进行检测或者送到实验室进行镜检和培养。尿液镜检和培养是诊断尿路感染的金标准，但其缺点为昂贵，且得到结果很慢。而试纸条检测法可由全科医师或护士完成，当其提示白细胞酯酶或亚硝酸盐存在时，往往预示尿培养阳性，如果两者均未发现，则提示发生尿路感染的概率较低，这也是诊断尿路感染很可靠的指标。然而，如果需要准确诊断或选择有效抗菌药物时，进行尿液培养是很重要的(如当妊娠、治疗失败或免疫抑制时)。使用试纸条检测法治疗有症状的女性非复杂性尿路感染的原则见表1。

2.5 尿路感染女性均需要进行尿液镜检和培养吗？ 非妊娠女性的非复杂性尿路感染很少引起严重不适或长期后遗症，50%的患者3天内无需抗生素治疗即能得到改善。尽管如此，很多全科医师还是将经验治疗作为治疗非复杂性尿路感染的最具成本-效益的治疗方法。那些反对经验治疗的观点有两种：(1)认为需行尿液检查进行诊断，以减少不必要的抗生素使用，同时确定哪些患者需要进一步检查；(2)认为既然非复杂性尿路感染用药大部分为处方类抗生素，经验治疗会增加社区中抗生素的耐药水平。而对于后者，实验室中的耐药水平可能高估了全科实践中的耐药率。

2.6 治疗女性非复杂性尿路感染抗生素最好使用多长时间？ 全科医师可以使用一种抗生素3天或5天治疗尿路感染，或传统地使用7～14天。抗生素3日疗法可推荐甲氧苄啶为年轻女性下尿路非复杂性尿路感染的一线治疗药。抗生素1日疗程有效性差，长时间治疗易增加不良反应，且不增加临床有效性。短期治疗(3～6天)是治疗>65岁女性非复杂性尿路感染的有效方案。尿路感染常见的病原体，大约80%由大肠埃希杆菌引起，13%由腐生葡萄球菌引起。

2.7 是否需要随访？ 如果临床治疗成功，惟一需要随访治疗行尿液检查的是妊娠女性。因肾盂肾炎和早产发生率高，妊娠女性需要治疗无症状性菌尿。无症状性菌尿不增加其他人群患者的发病率和死亡率。

2.8 全科医师应给女性尿路感染患者哪些建议或预防方法？ 在治疗尿路感染的案例中，全科医师经常推荐辅助治疗和预防措施，但是这些措施很少经过严格的评估。尽管碱化尿液物质如枸橼酸钾、枸橼酸钠和碳酸钠常用于治疗尿路症状，如尿痛和尿频，并被证实其有效性，但是仍存在疑问。对于复发非复杂性膀胱炎的女性患者，没有必要进一步行诊断性检查。

2.9 复发的危险因素有哪些？ 排尿困难和尿频的复发都可能意味着首次感染或再次感染的治疗失败。12%～16%发生尿路感染的女性经过经验治疗后，不管其使用抗生素的种类和时间如何，在初始症状4周内均需要再次行抗生素治疗。这些女性需要长时间抗生素治疗，而不是使用一种更高级的抗生素治疗。

2.10 复发性尿路感染的女性患者需如何治疗？ 目前没有证据表明卫生条件差会使女性易复发尿路感染，也没有证据支持给予女性特殊的指导以阻止尿路感染发生，如规定排尿频率、排尿时间(性交后排尿)、擦拭方法、冲洗、使用热水洗澡或穿连裤袜。 对于复发性尿路感染的绝经后女性，阴道局部使用雌激素可有效减少复发。1年内3次或多次发生尿路感染的女性患者，全科医师可以选择以下几种治疗方法：(1)当出现膀胱炎症状时，患者可行短时间的抗生素治疗。(2)如果女性的膀胱炎症状与性生活有关，全科医师可以建议其在性生活后口服100 mg甲氧苄啶。(3)另一种选择是女性患者每天口服50 mg甲氧苄啶或50 mg呋喃妥英治疗6个月，或必要时口服更长时间。如果已经使用过上面后两种方法，在急性感染根除后(治疗停止后1～2周尿液培养阴性)应该使用预防措施。需告知女性患者，使用预防措施期间是有效的，一旦停止，尿路感染则可能复发。

2.11 蔓越莓果汁预防或治疗尿路感染的有效性如何？ 一项Cochrane回顾性研究发现蔓越莓产品相对于安慰剂或对照组在12个月内显著减少了尿路感染的发生〔RR=0.65,95%CI(0.46，0.90)〕。与其他组相比，其能更有效地减少复发性尿路感染女性患者症状的出现。

要点总结

·每年10%～15%的非妊娠女性患尿路感染。

·50%有尿路症状的女性没有菌尿，但是有尿道刺激症状。

·80%的女性尿路感染是由大肠埃希杆菌引起的。

·亚硝酸盐和白细胞酯酶检测可以指导可疑性尿路感染女性患者的处理。

·青年女性非复杂性尿路感染的抗生素治疗时间可以为3天。

·性交后或每天低剂量使用抗生素可以用于治疗女性复发性尿路感染。

·蔓越莓产品可以预防复发性尿路感染女性患者出现感染症状，但是剂量和方法尚不清楚。