澳大利亚全科医学教育考核评估体系及启示

王欣怡，崔 爽，段丽萍

随着我国经济发展和人民生活水平的提高，建立全科医生制度、发展全科医学教育，成为保障和改善居民健康的迫切需求。2011年7月国务院下发了《关于建立全科医生制度的指导意见》，更进一步指出了建设全科医生制度的重要性，提出逐步建立统一规范的全科医生培养制度、多渠道培养合格的全科医生和建立全科医生的激励机制。澳大利亚全科医学教育有着成熟规范的考核评估体系，学习其先进经验，在我国建立与全科医生培训内容相匹配的全科医学教育考核评估体系，是完善全科医生培养制度的必然要求，并且对培养合格的全科医生具有重要的导向作用和服务功能。

1 澳大利亚全科医学候选人参加考核评估的资格要求

澳大利亚皇家全科医生学会(RACGP)自1958年成立以来，一直致力于为全科医学教育以及医学本科生、研究生和全科从业者提供各种支持，进而提高全澳洲人民的健康水平[1]。早在1967 年,RACGP就通过会员制(Fellowship)方式对全科医生进行了评估和认证。自1996年开始，澳大利亚政府将RACGP会员制作为全科医生的资格认证标准，即全科医生候选人(以下简称候选人)需通过参加RACGP的考核评估，取得会员资格，方可作为一名全科医生在澳大利亚独立行医[2]。

若能够成为RACGP会员,则证明候选人已经达到了在澳大利亚作为全科医生独立行医所要求的标准。而在成为会员之前，候选人要求通过RACGP组织的一系列评估考试[3]。按照规定，有资格参加评估考试的候选人必须具备以下3种路径之一：

1.1 具有全科医学行医工作经验者 要求候选人参加相关测试，证明他们已具备全科医生从业者所需具备的相关经验(要求已有4年的工作经验，其中至少1年在澳大利亚完成)，或者持有相关要求的资格证书[4]。

1.2 专项医生项目 专项医生项目旨在为来自国外的医学毕业生建立成为RACGP会员的渠道。RACGP会对来自不同国家的候选人在全科领域拥有的资历和工作经历进行评估，达到要求者才可通过此渠道参加评估[5]。

1.3 职业前培训项目 符合职业前培训项目要求的候选人，必须首先完成RACGP认可的澳大利亚全科培训项目(AGPT)或者远程培训计划(RVTS)；完成此项要求后，区域培训中心(RTP)将为候选人颁发培训完成资格证书(COT)。另外，RACGP还要求候选人完成在对创伤的早期控制和加强生命支持方面的培训[6]。具备以上资质后候选人才可以参加RACGP评估考试。

2 澳大利亚全科医学教育考核评估体系

澳大利亚全科医学教育考核评估体系主要分为两大部分，即学院评估考试和实践基础评估测试。不同类别的候选人按照要求参加这两种评估体系中的一种，通过后均可成为RACGP会员。无论参加哪种考核评估体系，均要求候选人在3年内通过考核评估体系内的所有考试环节，3年内可以按照考试举行时间补考任一门未通过的科目，但是3年过后，有任何一门或者几门未通过的考生要求在下一个3年内再将所有考试环节重新考核[7]。2010年之前，RACGP的考核成绩评判采取传统办法——绝对通过率，即百分制考试，60分及格。而从2010年起，RACGP逐步采用新的百分位数法，将每次考试试题难度的差异考虑在内，运用百分位数评判成绩，并在一个固定的比率上划定分数及格线[8]。

2.1 学院评估考试 除了有全科医学行医工作经验的候选人可以选择直接参加实践基础评估测试，其他候选人均必须通过学院评估考试才能成为RACGP的会员。学院评估考试包括以下3种[9]。

2.1.1 应用知识测试(AKT) AKT目的为：测试候选人获得独立全科医生资格所需具备的背景知识及对专业知识的应用。AKT试题均基于临床，以便强调掌握相关临床背景知识。该测试共包括150道题目，测试时间为3 h，题目类型包括单项选择题和相关的拓展型问题。

2.1.2 关键特征问题(KFP) KFP考试目的为：测试候选人对全科医学实践中临床诊断技巧的掌握程度。“关键特征”是在日常全科医学背景下解决临床问题的重要步骤。一个KFP包括了一个临床场景，以及针对此场景的一系列聚焦于关键诊断步骤的问题。该测试要求考生自己写出解决方案或者从备选的方案中选择方案，答案必须清楚明了，测试时间通常为3.5 h。

2.1.3 客观结构化临床考试(OSCE) OSCE目的为：候选人在患者咨询、同行讨论的情景下应该具备的应用知识、临床理论、临床技能和专业态度。这是一种基于临床情景咨询表现的评估，只有通过AKT后才能参加OSCE。OSCE实际上是针对以上各种考核目的所采用的综合考核方法，是学院评估考试中较全面的评价环节。OSCE试题由14个临床工作站实地考核患者组成，考试时间分为8 min或19 min。8 min的问询主要考核以下几方面：问诊的一两个环节，诊断技巧和专业态度等。19 min的临床工作站实地考核则是全面模拟实际临床情景，考察候选人全面的临床技能。OSCE注重候选人能够在临床诊疗过程中表现出的“整体患者”(whole patient)理念，展现全科医生在医患沟通、对患者相关病史的系统了解、同理心和正确引导等方面的综合技能，考试全程约4 h。

2.2 实践基础评估测试 实践基础评估测试是针对具有全科医学行医工作经验者的可选择性考试，即只有符合“评估资格路径一”要求的候选人，才可以自主选择通过参加此项考试或者参加学院评估考试(二选一)来获取RACGP的会员资格。实践基础评估测试包括以下3种考试：

2.2.1 考官临床考察(ECV) ECV目的为：考察候选人实地的临床诊疗能力。ECV是考官直接观察候选人现场操作的一种测试。这种测试方法使考官进一步观察到候选人的临床诊断过程和对患者的身体检查技能。ECV还能够考察候选人其他方面的表现：如管理时间的能力、建立良好医患关系的能力、解决问题的能力及可持续性控制已存在问题的能力。

2.2.2 咨询案例录像(RC) RC考试目的为：在患者问询背景下考察候选人平时行医时的知识应用、临床推理、临床技能、交流技巧和专业态度。这是对候选人平时问诊时录像内容的一种评估。考官在候选人自己录制的90个临床问诊案例中选择15个进行评估。评估中，问诊的具体形式没有限制，不同的问诊方式均有可能取得高分。考官注重的是候选人对待患者的具体方式及在问诊中怎样与患者建立联系。RC考核的重点为以下几个方面：问诊时，医生传递了哪些信息；怎样使患者能够开诚布公的告知病情；患者在解释病情中多少是出于自己的健康信条，以及患者愿意与医生分享多少自己做决定时的想法。

2.2.3 口述案例测试(VIVA) VIVA目的为：评估候选人应用专业知识、临床诊断、健康促进、医疗持续性、时间管理和编写医学记录的能力。VIVA将候选人自身的全科实践概况与全科医学咨询的趋势相结合，形成一个由20道题目组成的口述案例测试。每一道测试题目通常先给出一个在全科诊疗中可能出现的场景，随后附加2个相关问题。考试总时间为2 h，候选人在准备时可以在纸上打草稿。VIVA是基于候选人的实践概况，而非直接基于候选人对患者问诊的一种考试方式，且考试还会被录像。

3 对我国全科医学教育考核评估体系的思考借鉴

3.1 以独立行医为导向，对考核对象分类考核评估 RACGP要求其会员达到作为全科医生在澳大利亚独立行医的标准，对具有不同学习经历和全科从业背景的候选人有着不同的考核评估方式。澳大利亚以独立行医为导向起到了“指挥棒”的作用，注重对成为独立行医的全科医师候选人临床综合能力的培养。这种灵活的全科医学教育考核评估体系具有较强的针对性和有效地鉴定功能。而我国全科医学教育考核评估体系发展尚处于起步阶段，目前重点发展对全科医学专业学位研究生的培养和考核。但随着步入全科医学领域人才的多样化，如具有全科从医经验者、专科医生向全科医生的转入者以及国外留学生等，与之相匹配的全科教育考核评估体系也需逐步建立完善。因此，澳大利亚多渠道、将考核候选人分类的考试评估方法值得我国借鉴参考。

3.2 知识与实践相结合，丰富和完善我国全科医学教育考核评估体系 RACGP设置的全科医学教育考核评估考试既包括对候选人应用知识的考察，也注重对其实践的考核。澳大利亚对知识的考核细化为AKT和KFP，并针对不同的知识领域进行考察。OSCE当场考察候选人的临床技能和态度，ECV考察候选人现场的临床操作技能，RC和VIVA则反映了候选人平时问诊时的表现及其全科实践情况。2011年我国在临床医学专业学位类别下增设全科医学领域，并能够招收全科医学专业学位研究生的院校共有74所。而大多数的院校还未有规范化的全科医学专业评估体系，建设我国在建立和完善全科医学教育考核评估体系的过程中参考澳大利亚比较成熟，并被多年实践所证实有效地评估体系。

3.3 注重职业前培训，为独立行医提供质量保证 RACGP规定，符合参加评估考试职业前培训项目的候选人必须首先完成认可的AGPT或者RVTS之一，并要求在参加完特定项目培训之后才能参加学院评估考试。这对候选人已具备的资格有明确规定，有利于保证评价质量。我国《教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》指出：逐步建立“5+3”为主体的院校教育、毕业后教育和继续教育有效衔接的临床医学人才培养体系，培养一大批高水平医师。而全科医学作为临床医学专业学位的新领域，在逐步实现“5+3”培训模式、建立专业学位研究生培养与住院医师规范化培训有效衔接、独立行医前的职业前培训过程中均可借鉴澳大利亚全科医学教育考核评估体系，从而完善我国全科医学人才培养过程，保证全科医生的质量。

1 RACGP.The Australian college of general practitioners,second annual report[M].Australia:RACGP,1959：2.

2 The Royal Australian College of General Practitioners.Becoming a GP in Australia[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-08].http://www.racgp.org.au/becomingagp/what-is-a-gp/why-fellowship/.

3 The Royal Australian College of General Practitioners.Definitions[EB/OL].(2013-01-01)[2013-11-12].http://www.racgp.org.au/download/Documents/Fellowship/2013 practiceeligi blehandbook.pdf.

4 The Royal Australian College of General Practitioners.The General Practice Experience(Practice Eligible) pathway[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/becomingagp/imgaus/pep.

5 The Royal Australian College of General Practitioners.Specialist Pathway Program(SPP)[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/becomingagp/imgos/specialist-pathway.

6 The Royal Australian College of General Practitioners.Vocational Training Pathway[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/becomingagp/students/vocational-training-pathway.

7 The Royal Australian College of General Practitioners.Practice Based Assessment Handbook for Candidates[EB/OL].(2011-01-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/download/documents/Policies/Assessment/201103pbahandbook.pdf.

8 Dene Egglestone.Standard Setting for Fellowship Exam[EB/OL].(2013-05-01)[2013-11-13].http://www.gp10.com.au/slides/thursday/slide25.pdf.

9 The Royal Australian College of General Practitioners.Exam Handbook for Candidates[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/download/Documents/Policies/Assessment/2013examhandbook.pdf.