非内分泌科住院糖尿病患者实施医护一体化模式控制血糖的效果观察

樊敏华，袁 玮

（聊城市人民医院 内分泌，山东 聊城 252000）

糖尿病是一种慢性病，已成为继心血管疾病、肿瘤之后威胁人类健康的全球性卫生问题[1]。而糖尿病及其并发症的治疗涉及多个学科，临床上有相当数量的糖尿病患者因患其他疾病或糖尿病并发症，根据优先治疗的原则，他们并非都住在内分泌专科，而是分散在临床其他临床科室住院治疗[2]，有研究表明[3]：综合医院住院患者中，约有 10%的患者同时患有糖尿病，大部分住院糖尿病患者分散在各个临床科室，还未得到恰当的治疗[4]，各种原因的高血糖对住院患者存在不利影响，并严重影响其他疾病的预后。因此对“非内分泌科”高血糖患者的血糖管理,根据伴发病对血糖本身的要求制定科学的个体化治疗护理方案是亟待解决的问题。2012年2月，在院领导的支持下，我院成立了医护一体化模式小组，对非内分泌科住院的糖尿病患者进行管理，收到显著效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3—8月，在非内分泌科的（其中心内科29例、神经内科26例、肾内科7例）2型糖尿病患者62例为对照组,其中男36例,女26例；年龄 39～83（64.86±12.65）岁，病程（8.53±5.78）年，常规管理前的空腹血糖 8.70～16.30（13.49±3.16）mmol/L,餐后 2 h 血糖 14.50～26.70（20.71±4.55）mmol/L。 2012年3—8月，在非内分泌科的（其中心内科30例、神经内科27例、肾内科7例）2型糖尿病患者 64例为观察组，其中男 37例，女27例；年龄 37～84（64.63±11.88）岁，病程（7.13±6.91）年，使用医护一体化模式管理前的空腹血糖 9.00～17.20（12.05±1.75）mmol/L，餐后 2 h 血糖 14.10～28.20（18.13±5.14）mmol/L。 对照组和观察组患者治疗方案相同：均应用门冬胰岛素30注射液，两组患者在年龄、性别、病程、血糖方面比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 对照组 由医生和专科护士独自完成会诊，医生的会诊意见大多倾向于患者药物的治疗，专科护士会诊意见大多倾向于饮食运动的指导。由所在科室护士按实施专科常规护理，并按会诊意见实施糖尿病护理控制血糖。

1.2.2 观察组 由医护一体化糖尿病专科管理团队管理血糖，团队成员经过严格培训和考核，掌握糖尿病相关知识与技能，对分散在医院各科室的高血糖患者实施规范的糖尿病护理。团队接到会诊单后，根据会诊单上患者的情况、会诊的内容，通知每位组员，组员得到相关信息后，各自做好准备。于规定的时间准时到会诊科室进行会诊,对患者问诊、体检后,会诊人员各自根据自己的经验和知识结构提出会诊意见，经集体讨论制定出具体护理措施书写在护理会诊单上。需患者或家属配合的内容，向他们做详细的解释与说明，并对相关的疾病护理专业知识进行宣教，使其主动地配合治疗与护理。进行不定期的随访和检查护理措施。

1.2.2.1 明确医护一体化团队的职责及成员职责医护一体化团队人员由8名成员组成,其中队长1名，副队长1名，秘书1名,核心成员5名。内分泌科业务副主任担任队长，护士长任副队长，1名秘书，5名核心成员由2名副主任医师和3名专科护士组成（已获得山东省糖尿病专科护士资格证）。（1）团队职责：负责院内多学科高血糖患者的治疗、护理及健康生活行为的建立，承担院内糖尿病教育和评估。培训糖尿病护理骨干充当联络护士，建立和完善院内糖尿病管理标准，制定血糖监测、胰岛素注射、糖尿病家庭随访等管理规范，建立糖尿病护理会诊制度，进行糖尿病护理科研及数据管理。（2）成员职责：队长负责工作的协调，定期进行团队工作质量检查。团队每月组织1次交流会，副队长负责排班及协调与会诊科室的护理工作。秘书负责跟踪记录患者信息、血糖值及进行数据的处理分析等工作。会诊医生对非内分泌科住院的糖尿病患者的初步评估和诊断并下达治疗医嘱，糖尿病专科护士根据患者的饮食习惯及疾病情况和内分泌会诊医师下达医嘱的情况为患者制定饮食及运动方案，同时还包括低血糖的预防及处理，并协助医生参与患者的整体管理，对包括用药、康复指导等方面做出专业建议。

1.2.2.2 专业培训 按计划对团队成员进行针对性的理论知识培训，理论培训时间10学时，操作技能培训时间4学时，互动3学时、2 d的内分泌科临床实践。知识与技能培训内容为糖尿病相关知识和糖尿病各种并发症及相关知识的培训。与胰岛素笔、胰岛素泵、血糖仪使用等技能，经理论与技能考核，成绩合格。互动内容主要是各相关疾病的知识如：心脑血管疾病知识、肝肾疾病知识等。

1.2.2.3 医护一体化团队工作流程 科室根据情况进行医护一体化团队成员排班，每天均有1名医生及1名护士组成的小组听班，接到会诊电话，小组成员到达会诊科室进行会诊，会诊完毕由护理人员进行登记，再由科室秘书进行会诊后的血糖值随访，记录并统计分析会诊后3 d的餐前、餐后2 h、睡前、3：00的血糖水平，团队成员之间共享相关信息、教学研究资料及其他学术资源。

1.2.3 评价标准 空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8 mmol/L为达标值，有明显症状加血糖＜4.0 mmol/L为低血糖，血糖≤2.8 mmol/L为严重的低血糖[5]。本课题规定血糖≥16.7 mmol/L为高血糖，血糖≥33.3 mmol/L为异常高血糖。观察两组患者会诊后3 d的空腹、餐后2 h、睡前血糖，比较两组患者异常高血糖及严重低血糖的发生率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计学处理，对照组与观察组血糖会诊后第1、第2、第3天空腹血糖、餐后2 h、睡前的血糖值比较采用单样本t检验，异常高血糖和严重低血糖发生率的比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者会诊后3 d内血糖值的比较 对照组与观察组血糖会诊后第1、第2、第3天空腹血糖、餐后2 h及睡前的血糖进行比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 见表 1。

表1 两组患者会诊后3 d内血糖值的比较(±S，mmol/L)

表1 两组患者会诊后3 d内血糖值的比较(±S，mmol/L)

时间 项目 对照组（n=62） 观察组（n=64） t P会诊后第1天 空腹血糖 9.26±2.23 9.70±2.49 8.241 ＜0.05餐后2 h血糖 13.80±1.69 14.70±1.29 9.352 ＜0.05睡前血糖 9.70±2.63 10.10±2.79 13.255 ＜0.01会诊后第2天 空腹血糖 8.00±3.21 8.20±2.39 7.253 ＜0.05餐后2 h血糖 12.60±1.29 13.10±2.51 9.122 ＜0.05睡前血糖 8.00±2.45 9.70±3.39 10.257 ＜0.05会诊后第3天 空腹血糖 7.30±2.09 7.90±2.45 9.354 ＜0.05餐后2 h血糖 10.20±1.19 12.70±1.59 13.566 ＜0.01睡前血糖 7.60±2.35 8.90±3.12 8.354 ＜0.05

2.2 两组患者异常高血糖及严重低血糖的发生率比较 观察组异常高血糖和严重低血糖发生率较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者异常高血糖及严重低血糖的发生率比较（例，%）

3 讨论

3.1 医护一体糖尿病专科管理团队有利于控制非内分泌科糖尿病患者血糖水平 传统的会诊方式是医生和专科科护士独自完成，会诊后，医生的会诊意见，大多倾向于患者药物的治疗，而护士会诊意见，大多倾向于饮食运动的指导，由于医生护士缺乏有效沟通，容易在给予患者会诊意见上造成片面，不能给予患者准确的治疗方案。本研究中观察组建立了医护一体糖尿病专科会诊团队，能对患者进行全面评估，通过医护充分有效的沟通，制定更为准确的治疗及健康教育方案；同时医护一体糖尿病专科会诊团队中，医护间形成知识互动、信息交换、协作互补和相互促进的工作过程，医生、护士从不同角度完成同一任务，促使护理人员不断地学习相关知识和技能[6]，提高业务水平和工作效率，使患者获得更好的医疗护理服务，从而提高了患者的依从性，表1显示，观察组经会诊后第1、第2、第3天空腹血糖、餐后2 h及睡前的血糖控制水平均优于对照组。

反复出现低血糖，可使患者心理、社会功能、情绪、精力等各方面受到影响，严重低血糖导致的致残、致死亦时有发生[7]；有调查显示在住院患者中[8]，院内高血糖患者比例高达 38%，高血糖患者与血糖正常者相比，感染概率增加3倍，心血管疾病风险增加6倍，急性肾功能衰竭风险增加10倍，败血症风险增加2.5倍，整体并发症风险增加4倍[9]。从表2可以看出：观察组严重低血糖、异常高血糖发生率明显较对照组降低。保持低的低血糖事件发生率与控制高的血糖发生率是糖尿病治疗的目标[10]。我院医护一体化糖尿病专科会诊团队的建立，医生与专科护士共同负责糖尿病患者的血糖控制，会诊后的3 d内，由于专科护士的跟踪指导，患者对糖尿病知识掌握的全面，提高患者对疾病的认识水平，增强了患者的自我管理能力和治疗疾病的依从性，促使患者自觉地采用有利于健康的行为方式以维持并促进个体健康。降低了糖尿病患者低血糖及高血糖的发生率，保障了患者的安全。

3.2 医护一体化糖尿病专科管理团队有助于提高非内分泌科护理人员知识 非内分泌科医护人员对糖尿病教育与管理知识掌握不全面，对糖尿病治疗新理念、新发展、新规范不知晓，不能为院内高血糖患者提供规范、安全、高质量的糖尿病护理与管理。专业小组成员会诊，向临床护理人员传授了专科的专业知识和技能，并通过护理会诊时进行提问或现场观看其操作；专业小组会诊时根据护士需掌握的知识，制定学习材料通过院内网上传，同时全院发放文字材料，供非内分泌科护士学习。提高了全院临床护士的糖尿病专业知识水平和护理能力。为其他病房的糖尿病患者提供了与内分泌专科病房一样的高质量的护理[7]。患者对自身的保健知识掌握程度有了很大的提高，增强了患者的主动配合意识，和谐了医患关系。

4 小结

本研究表明，医护一体化模式在对非内分泌住院的糖尿病患者血糖的综合管理效果非常好，进一步验证了同时也表明了该模式能体现 “以人为本”“以患者为中心”的服务理念，具有进一步推广和应用的价值和必要性。另外，多学科合作的团队建设势在必行，医护关系模式的转变，相关合作制度的建立带来了挑战，亟需加大研究力度，最终实现患者、医生、护士三方满意的目标。

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