胫骨平台骨折手术治疗的临床效果观察与分析

韩清升 王怡剑

（新疆阿克苏地区沙雅县人民医院，新疆 阿克苏 842200）

胫骨平台骨折手术治疗的临床效果观察与分析

韩清升 王怡剑

（新疆阿克苏地区沙雅县人民医院，新疆 阿克苏 842200）

目的总结胫骨平台骨折手术治疗的临床效果及经验，并分析影响手术效果的相关因素。方法将我院自2009年6月至2013年2月收住的均获随访的56 例胫骨平台骨折患者根据Schatzker分型，采取不同的手术方式，给予切开复位内固定术治疗。有骨缺损者取自体髂骨植骨。术后根据骨折类型、X线片检查骨折愈合情况及患者自身情况，给予膝关节功能锻炼，部分负重至完全负重行走。结果56例患者均获得8～36个月随访，膝关节功能评分采用Rasmussen评分法，优良率为85.71%，2例患者出现创伤性关节炎，2例出现膝关节僵硬，1例出现皮肤坏死、感染及胫骨内固定物外漏，1例出现骨折处碎骨块坏死，不愈合。结论手术治疗胫骨平台骨折的效果良好。根据骨折类型选择恰当的固定方式、骨折解剖复位与牢靠的固定、骨缺损行骨移植、恢复下肢力线、保护和修复膝关节周围的软组织、手术时机的选择和术后及时正确的功能锻练是取得良好手术疗效的关键。

胫骨平台；骨折；内固定手术治疗

近年来，随着交通运输业的发展，房地产建筑业的发展，车祸伤，坠落伤越来越多，逐年增加。撞击、坠落常致胫骨平台骨折。胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，合并有严重的软组织损伤及皮肤缺损，韧带损伤及断裂，在治疗上较为困难，术后易出现皮肤坏死、骨外露，膝关节疼痛，创伤性膝关节炎、平台再度塌陷，膝关节僵硬等并发症，严重影响膝关节的活动功能，影响人正常生活与健康。合理的手术治疗可解除疼痛、恢复关节力线和解剖结构，解除患者痛苦，早日健康行走。为积极治疗胫骨平台骨折，提高患者的健康与行走，现将我院自2009年6月至2013年2月收住的56 例胫骨平台骨折的手术治疗过程及效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本例56例，根据Schatzker分类，总共分为5型。其中Ⅰ型占6 例，Ⅱ型占14例，Ⅲ型占8例，Ⅳ型占9例，Ⅴ型占6例，Ⅵ型占3例。56例患者中男占32例，女占24例；年龄18～52岁，其中致伤原因有：交通事故占29例，高处坠落占11例，不慎摔到、打架等其他占16例。其中闭合性胫骨平台骨折51例，开放性胫骨平台骨折5例。同时合并小腿骨筋膜间室综合征患者3例，胫后动脉损伤的患者1例，交叉韧带损伤的患者2例，半月板损伤的患者3例，膝副韧带损伤的患者12例。

1.2 手术方法

1.2.1 闭合性胫骨平台骨折均在患者伤后1周左右待膝部软组织肿胀减轻或消退后行切开复位内固定手术治疗。单纯的开放性胫骨平台骨折或骨折合并软组织挫伤轻微的患者一般在伤后8 h内急诊手术治疗，如果受伤时间超过8 h或者合并严重的软组织挫伤，避免急诊手术，先给与一期清创，外固定，预防感染、消肿治疗，待皮肤条件好转，伤口无感染后进行二期复位内固定手术治疗。如果合并血管断裂或小腿骨筋膜间室综合征者需急诊手术治疗。

1.2.2 常规完成术前检查，给予腰麻，手术在气囊止血带止血下进行。切开皮肤、浅筋膜，沿胫骨上端骨膜下剥离，用电刀分离，如需要暴露关节面，可分别在关节囊内侧或外侧做与关节囊平行切口，切开关节囊观察关节面情况，如果存在关节面骨折，将关节面复位光滑，不能出现阶梯。如果发现关节面塌陷，经骨折处撬起，植入自身髂骨或人工骨条，填补塌陷。若发现半月板损伤，首先考虑修复保留半月板，若半月板碎裂严重，只有摘除半月板。手术完成，在闭合切口前，必须检查膝关节侧方应力试验及抽屉试验，确定副韧带及交叉韧带的情况，若发现韧带断裂，必须一期给予韧带修补。如果出现腘窝部血管断裂，取后侧切口吻合血管。手术完成后必须在C型臂透视，明确膝关节面的情况，膝关节间隙，若关节面阶梯形成或关节间隙明显狭窄，重新复位固定。

1.3 术后处理及功能锻炼

①术后常规于关节囊外放置硅胶管负压引流，放置时间一般为48 h，若引流液＞50 mL可延期，视引流情况拔除。②抗生素的应用：术前一组，术后一组，术中根据手术情况，时间超过3 h或出血量超过1500 mL加用一组。若为开放性伤口，可视情况延长抗生素使用时间。③对于胫骨平台骨折内固定稳定的患者，在术后2～3 d开始膝关节的功能锻炼，对于胫骨平台骨折严重，内固定欠稳定或交叉韧带断裂给予修补的患者，术后必须给予石膏托固定4～6周。除2例患者因疼痛没能按要求锻炼外，其余均行屈膝锻炼，每1～2个月X线复查，骨折临床愈合后方可逐渐负重行走。

1.4 膝关节功能评价标准

膝关节功能评分采用Rasmussen[1]评分法，该评分标准包括患者自评及临床医师客观检查，即疼痛6分，行走能力6分，膝伸直缺失度6分，膝关节活动度6分，膝关节稳定性6分，总分30分，＞27分为优，20～26分为良，10～19分为可，＜6分为差。

2 结 果

56例患者随访，时间8～36个月。术后6个月复查X线除一例出现骨折处碎骨块坏死外，其余骨折全部愈合。膝关节功能评分采用Rasmussen评分法，优27 例，良21 例，可4 例，差4 例，优良率达85.71%。2 例患者出现创伤性关节炎，2 例出现膝关节僵硬，1 例出现皮肤坏死、感染及胫骨内固定物外漏，1例出现骨折处碎骨块坏死，不愈合。出现创伤性关节炎的患者均年龄大，超过50岁。出现膝关节僵硬的患者因骨折严重，术后石膏固定，加之患者因疼痛没能良好的进行膝关节的锻炼。出现皮肤坏死、感染及胫骨内固定物外漏的患者因开放性骨折，严重软组织损伤，清创不彻底，二期手术后出现皮肤坏死，感染，胫骨及内固定物外漏。出现骨折处碎骨块坏死，不愈合的患者因骨折处碎裂严重，内固定后骨折处有骨质的缺损，植骨少。

3 讨 论

3.1 胫骨平台骨折手术适应证。胫骨平台骨折治疗的目的包括恢复的外形轮廓、轴向对线、关节的稳定性及关节功能运动学。因此，必须严格掌握手术适应证。手术指征[2]：①平台骨折移位＞5 mm，塌陷＞2 mm；②伴有髁间嵴骨折、韧带或半月板损伤；③开放性骨折；④Schatzker Ⅱ～Ⅵ型伴有移位、塌陷骨折。⑤膝内翻或外翻超过10°。

3.2 胫骨平台骨折手术时间的选择。

3.2.1 胫骨平台骨折合并血管断裂的患者，急诊手术进行血管吻合抢救生命。合并神经损伤的患者需急症进行手术神经吻合，使断裂的神经及早的恢复，避免因神经损伤导致肌肉萎缩及患肢功能障碍。合并小腿筋膜间室综合征的患者需急诊手术进行小腿筋膜间室综合征切开减压及早预防截肢的情况。

3.2.2 为预防术后皮肤坏死，通过临床观察，根据术区软组织损伤的具体情况选择手术时间。一般为伤后10～14 d较合适[3]。胫骨前部只有皮肤及皮下组织及筋膜，没有肌肉组织保护，一但切口感染或皮肤坏死，常常出现钢板外露，骨外露等情况，对患者造成严重的影响。因此，患者胫骨前皮肤肿胀、挫伤严重，绝对不能手术治疗，必须延期至肿胀减轻和皮肤挫伤好转。若胫骨前软组织存在挫裂伤，伤口轻者，污染轻，给予一期清创骨折复位内固定治疗。但伤口污染严重，软组织挫裂伤严重，先给予彻底清创，不需手术者治疗骨折，给予跟骨骨牵引或皮牵引或石膏外固定，伤口换药，待伤口感染消退、组织生长良好、挫伤明显好转后行骨折复位内固定术治疗。本组1例患者胫骨平台开放性伤口，软组织挫伤严重，清创不彻底，二期手术后出现皮肤坏死，感染，胫骨及内固定物外漏。因此，根据局部皮肤软组织的情况决定手术时机很重要。

3.3 骨折的复位与固定

3.3.1 复位不佳的原因。造成胫骨平台骨折复位不佳的原因是多方面的，包括对骨折的形态未完全了解，部分重叠的骨折或线性骨折未发现，对一些粉碎性骨折的粉碎程度不了解，操作真的水平及经验不足等。在作者手术的过程中总结到以下几点：①胫骨平台骨折关节面骨折严重，无法到达解剖复位，出现关节面不平，关节间隙变形。②胫骨平台骨折关节面塌陷，在塌陷的关节面下植入的骨头不够或过多出现关节间隙变形。③有些胫骨平台骨折粉碎程度严重，无法达到解剖复位，只能满足功能需求，出现复位欠佳④有些在拧入螺钉时造成骨折处移位，出现复位欠佳。⑤有些在手术“C型臂”透视角度不正，造成误差，出现骨折复位欠佳。

3.3.2 固定时注意的方面。胫骨平台的固定要根据骨折的类型及骨折的程度选取不同的手术方法，固定要牢固稳定，因为术后要早期进行功能锻炼，不稳定造成骨折断端的微动，不利于骨折的愈合。但是固定稳定的同时固定不能太复杂，太复杂一是对骨质的破坏较大，二是对组织及骨膜的剥离破坏较大，对骨质及组织的生长存在一定的影响。还有就是在内固定时选择内固定钢板的要求。胫骨平台骨折内固定钢板的种类较多，根据骨折的类型及切口的位置选择，一般来说T型或L型支撑钢板可随意塑形，适合骨面弧度，高尔夫钢板的材质虽比T、L型钢板厚实，但在平台的前后水平上稳定性较T、L型差，塑形亦较差。Ⅱ～Ⅲ型骨折选用胫骨前外侧切口，选用“L”型或高尔夫型钢板固定，Ⅳ型骨折选用胫骨前内侧切口，放置内侧“T”型或高尔夫型钢板固定，Ⅴ型～Ⅵ型骨折选用前正中切口或前外侧和后内侧双切口，双侧放置钢板，但前正切口手术操作方便，局部皮瓣血循环破坏严重，易出现该处皮肤坏死。

3.4 下肢力线恢复的重要性。胫骨平台骨折术后膝关节功能恢复的好坏，主要看下肢力线的情况。如果下肢力线偏离膝关节中心，就会出现胫骨内外侧的受力不均，发展为膝关节内外翻。还会出现关节间隙变形，重量分布不均匀，出现关节面软骨磨损，退变等情况。后期出现关节疼痛或活动功能障碍。因此，胫骨平台骨折手术要测量患者下肢力线，并最大程度的矫正患肢力线，避免因下肢力线改变而导致的远期并发症。

3.5 膝关节早期的功能锻炼。胫骨骨折内固定对骨折起到良好的固定作用，对膝关节的早期功能锻炼创造了条件，但早期只能进行功能锻炼，预防粘连及关节僵硬，不可过早负重行走，否则可能出现关节面塌陷等并发症。本组资料中的56例骨折固定稳定者均在术后第2～3天进行膝关节的功能锻炼。早期进行膝关节功能锻炼，促进膝关节面骨折的磨合，预防粘连，防止膝关节僵硬。早期进行膝关节功能锻炼时应活动范围小，角度不易过大，逐渐增加膝关节的活动范围。对于下床行走，要根据病人的身体情况、骨折类型及X线片骨折愈合情况，对于骨质疏松患者及严重胫骨平台塌陷型骨折的患者行走晚。随访的56例患者，2例患者因骨折严重，术后石膏固定，加之患者因疼痛没能良好的进行膝关节的锻炼出现膝关节僵硬，但均未出现因早期负重而导致的并发症。

[1] Rasmussen PS.Tibial condylar fractures impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Am),1973,55(7):1331-1350.

[2] 罗从风.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折.中华骨科杂志, 2004,24(6):326-329.

[3] 顾龙殿,王永安,瞿卫,等.胫骨平台骨折内固定疗效分析[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(12):806.

R687.3

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1671-8194（2014）13-0240-02