关节镜下重建前交叉韧带的治疗分析

车兆义 程兴杰

（辽宁省鞍山市长大医院骨科，辽宁 鞍山 114000）

关节镜下重建前交叉韧带的治疗分析

车兆义 程兴杰

（辽宁省鞍山市长大医院骨科，辽宁 鞍山 114000）

目的探讨关节镜下重建前交叉韧带的治疗与分析。方法回顾性分析关节镜下重建前交叉韧带断裂73例患者的资料。73例患者中男49例，女24例，平均年龄42岁。根据ysholm膝关节功能评分进行功能恢复评估。结果73例患者平均随访12个月，所有患者术后均无感染。术后最后一次随访时Lachman试验（+）、前抽屉实验（－）3例，其他患者前抽屉试验、Lachman试验均为阴性。69例膝关节屈伸活动度正常，4例膝关节伸直缺失10°。术前Lysholm膝关节功能评分（35.7±4.8）分；术后末次随访Lysholm膝关节功能评分（93.13 ±5.97）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论关节镜下重建治疗前叉韧带断裂的临床疗效满意，保留残存纤维束修复后的膝关节功能恢复快和患者满意度更高。

关节镜；前交叉韧带断裂；残存纤维束

随着人们运动增加以及诊断技术的提高，前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤已经成了骨科常见病，关节镜下重建时有时会发现部分没有断裂的ACL纤维束连接在股骨髁间窝和胫骨髁间棘之间，随着对ACL重建后韧带本体感觉恢复及再血管化的深入认识，多数学者主张保留ACL残存的纤维束或断裂的韧带残端。我院于2008年8月至2012年8月对73例膝关节交叉韧带断裂患者进行了关节镜下韧带重建，并随访观察24个月，以探讨关节镜重建膝关节交叉韧带术临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料73例患者中，男49例，女24例，平均年龄42岁（19～52岁），均为外伤导致ACL断裂。受伤后膝关节均出现不同程度的肿胀、淤血。受伤至手术时间平均为35 d（12～86 d），体检：Lachman试验阳性69例，浮髌试验阳性68例，抽屉试验均为阳性，胫骨前后移动13～16 mm，伸膝位外翻试验阳性56例，伸膝位内翻试验阳性43例，旋转不稳定67例，MRI检查结合体检证实ACL断裂。术前膝关节Lysholm功能评分平均为（35.7±4.8）分。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：患者连续硬膜外麻醉后取仰卧位，采用标准的膝前内侧和前外侧入路，按顺序检查膝关节内的解剖结构。

1.2.2 移植物准备：为了保证最佳的手术疗效，临床手术前需做好充分的准备工作，这样才能保证手术后期达到预定的效果，这些都是现代手术操作中需要注意的问题。从实际手术情况看，关节镜下重建前交叉韧带手术需做的准备包括：胫骨结节做好切口准备，一般在内侧位置，切口为斜切口，大小为4 cm，这样可以使半腱肌相应的暴露出来。同时，对肌腱进行必要的牵张力处理，持续时间10 min。

1.2.3 ACL重建骨隧道的建立：手术中需把ACL彻底清除干净，不能有其他残留杂质的存在，这样会影响到整个手术的处理结果。本次手术重建骨髓到是为了方便其他组织操作，这样才能保证骨组织功能的正常恢复。一般情况下，ACL重建要做好相应的处理工作，主要是对未断裂的ACL纤维束加以保护。放置股骨定位器过程中，要注重定位器所在位置的调控，确保股骨侧骨道符合预定的标准，并且做好股骨鼓捣的穿孔处理，使骨结构功能按照预定的方案恢复。

1.2.4 移植物引入和固定：移植物处理完毕之后，要执行有效的固定操作，这样可以增强股骨之间的粘合性能，避免骨组织二次损伤造成的各种危害。选用肌腱作为手术处理对象，要按照预定的骨组织结构执行操作，以免对其他骨组织造成损害。

1.2.5 术后康复：手术完成需做好相关的康复训练，保证换证在预定时间内达到一定的健康水平，从而对基建组织功能起到较好的恢复效果。术后康复需先处理麻醉问题，清醒之后便可对患者进行肌肉训练，这样才能提高其内在解耦够的稳定性。

1.2.6 Lysholm评分标准：总评分100分，95～100分为优秀，患者关节功能基本恢复同前，无特别不适症状；84～94分为良好，患者体育运动后有不适感；少于84分为可或差，说明患者日常活动后有不适感。平均90分以上说明关节功能接近正常，表明治疗效果满意。

2 结 果

根据本次治疗情况来看，所有患者治疗后都取得了良好的效果。利用关节镜重建前交叉韧带的治疗方案可行，对患者整体组织功能具有优越的恢复效果。从临床治疗情况看，膝关节病症者在治疗之后，切口未发现感染情况，且没有螺钉滑落、神经功能损伤等问题，患者总体状态感觉良好，这些都说明了关节镜手术的治疗效果。

3 讨 论

膝关节ACL具有控制股骨旋转、防止膝关节过伸、限制股骨向前移动和维持股骨与胫骨稳定的对应关系的作用。ACL有丰富的神经支配，不仅有生物力学功能，还有神经传入功能，其损伤不仅直接造成关节前向不稳，还将影响膝关节的本体感觉功能[1]。随着研究的深入，有学者发现，前交叉韧带可以分为不同的解剖功能束，可分为前内侧束和后外侧束，ACL单束断裂后，患膝一般疼痛和肿胀症状较轻，但会有关节不稳感，体格检查时阳性率不高[2]。MRI检查可以对诊断ACL单束断裂提供参考，但不能确定诊断，图像显示ACL连续性存在，韧带内部存在高信号，局部变细或有波浪纹理。目前普遍认为ACL单束断裂最后还是要通过关节镜探查来明确诊断。本组73例患者术前都有明确的外伤史，肿胀、疼痛及膝关节内部不适感的症状，体检Lachman试验双膝有差异、前抽屉试验部分阳性，镜下探查发现为断裂，但断裂的严重程度也各不相同，均行关节镜下ACL重建术。术后发现ACL部分断裂重建患者要比完全断裂重建患者的膝关节功能恢复快、满意度高，其主要原因可能与保留的部分本体感受器有关[3]。ACL部分断裂患者的残存韧带保留本体感受器，有利于本体感觉神经长入植入的肌腱，有助于韧带本体感受器最大程度恢复[4]。保留残存纤维束重建技术有着一定的优势[5]。残存纤维束增加了重建术后膝关节韧带生物力学的强度，有利于保护重建移植的韧带。残存的纤维束可以预防伤后膝关节的松弛，可以在术后康复和重建移植韧带的愈合过程中提供额外的机械强度。残存的纤维束有血管供应，有利于重建移植的韧带快速血管化和恢复血供。残存的纤维束保留有本体感觉，膝关节位置觉的存在有利于膝关节功能的快速恢复和较早重返运动。本组病例均采用关节镜下重建治疗前叉韧带断裂,其临床疗效满意，保留残存纤维束修复后的膝关节功能恢复快和患者满意度更高。

[1] 刘宁,连鸿凯,彭庆州,等.关节镜下可吸收空心界面螺钉固定四股腘绳肌腱重建前交叉韧带[J].中国微创外科杂志,2004,4:402-404.

[2] DeFranco MJ.Bach BR Jr.A compre hensive review of partial Anterior cruciate ligament tears[J].Bone Joint Surg Am,2009,91(1): 198-208.

[3] Adachi N,Ochi M,Uchio Y,et al.Mechanoreceptors in the anterior cruciate ligament contribute to the joint position sense[J].Acta Orthop Scand,2002,73(3):330-433.

[4] 唐恒涛,苏训同,金大地.保留残端半腱肌和股薄肌双股双隧道解剖重建前交叉韧带的临床研究[J].中华关节外科杂志:电子版,2010,4(5):619-623.

[5] Colombet P,Dejour D,Panisset JC,et al.Current concept of partial anterior cruciate ligament ruptures[J].Orthop Traumatol Surg Res, 2010,96(8 Suppl):S109-S118.

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1671-8194（2014）13-0225-02