帕金森病吞咽障碍

何一川 李殿友 孙伯民

(上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科，上海 200025)

帕金森病(PD)是一种常见的神经系统变性疾病。经典症状为与黑质-纹状体系统变性相关的运动系统症状(MS)。除此之外，人们逐渐观察到一系列非运动系统症状(NMS)，容易被医护人员及患者本人忽视〔1〕。PD患者中吞咽困难的发病率在35%～82%〔2〕，通常被认为是NMS的一种，且与其他症状相互关联。吞咽困难使患者食欲减低、选择食物种类受限、进食时间延长〔3〕，可能导致营养不良、体重减低，并引起疲劳乏力感〔4〕。由于吞咽困难的存在，患者可能减少与家人朋友聚餐，对社会功能产生不利影响〔5〕，甚至进一步引起焦虑、恐惧、抑郁以及自尊心丧失。吞咽困难还增加了进食时误吸的可能性，与吸入性肺炎的发生呈正相关〔6〕。而肺部疾病是PD患者的重要死因〔7〕。存在吞咽困难的患者吞咽抗PD药物时也会受到影响〔8〕，由此导致治疗效果下降，又可能进一步加重吞咽困难与其他症状，形成恶性循环。因此，对吞咽困难症状的及时发现与正确评估与PD的诊断与治疗密切相关，同时对患者的生存质量有重要影响，需要引起重视。

1 发病机制

对于PD患者伴发的吞咽困难，目前尚无明确的发病机制，可能存在神经肌肉的多种不同的病理改变，包括中枢性及外周性因素。

一些早期的研究认为，PD患者的基底节对运动的控制减少，从而导致了口及口咽部肌肉的僵硬和运动障碍〔9〕。缺乏脊髓上水平的多巴胺刺激可能引起肌强直，这被认为是引起食管上括约肌功能失调的一个原因。病理学研究发现，PD患者的咽部肌肉存在去神经化和纤维萎缩，肌球蛋白重链快型向慢型转变以及纤维类型的分布改变。在环咽肌、咽下缩肌中这种改变明显，且多发生于Ⅰ类肌纤维〔10〕。PD患者舌骨肌群的体表肌电图信号持续时间较对照组显著延长，但幅度无明显差异〔11〕。肌肉萎缩和运动失调易引起食团形成困难、吞咽起始难度增加，使吞咽效率低下，也可引起食物向食管的移动及食物在食管中的传导减慢。

发生在咽部感觉神经和运动神经的病理学改变也被认为与吞咽困难有关。对符合神经病理学诊断标准的PD患者进行尸检时发现，不仅在大脑黑质的致密带，在咽部感觉神经轴突也存在α-突触核蛋白聚集现象。存在吞咽障碍的PD患者，与不存在吞咽障碍的患者相比较，这种α-突触核蛋白的聚集显著增多。其中喉上神经内侧支受累最严重，α-突触核蛋白显著多于舌咽神经及迷走神经感觉支〔12〕。相似地，在PD患者支配咽部肌肉的传出径路中，包括迷走神经(CN X)、迷走神经咽支、咽丛神经、肌内神经分支及轴突末梢的神经肌肉接头处，也存在α-突触核蛋白的聚集现象。且在存在吞咽困难的患者组中，检测到的α-突触核蛋白也较未存在吞咽困难的患者组密度高〔13〕。这表明PD的病变也累及了与吞咽有关的外周神经。上述病变可能引起咽部神经反射的异常，使吞咽反射减弱，食管上括约肌失迟缓，引起吞咽困难。同时咳嗽等气道保护性反射也受到影响，从而使误吸和吸入性肺炎的风险增加。

2 筛查及评估方法

2.1主观吞咽功能评估量表

2.1.1PD非运动症状量表(PDNMSQuest ) PDNMSQuest由国际PD非运动症状研究小组编订，用于PD患者非运动症状的评估〔14〕。它由30个针对不同方面的问题组成，每个问题由患者自行回答“是”或“否”并进行打分。临床上还有20问题简化版。其中关于胃肠道部分的题目“吞咽食物或饮水时感到困难或呛咳”(近1个月内发生过为“是”)可以提示存在吞咽困难的可能性，需要引起医生注意。但PDNMSQuest不是针对吞咽困难的专用量表，只能用于症状筛查，不能用于严重程度的判断。

2.1.2吞咽障碍问卷(SDQ) 吞咽障碍问卷常用于PD吞咽困难的筛查。它由15个问题组成，涵盖了常见的口、咽部吞咽障碍的症状。其中1～14题按照严重程度以0～3打分，无障碍为0分，存在严重障碍为3分；15题按是或否打分，是为2.5分，否为0.5分。其中5个问题主要关于吞咽口期障碍(与纤维内镜吞咽功能检查相比敏感性85.71%，特异性87.6%)，另外10个问题主要关于吞咽咽期障碍(与纤维内镜吞咽功能检查相比敏感性67.3%，特异性76.7%)。对于不区分口期及咽期的吞咽障碍，以>12.5分作为阳性标准，其结果与纤维内镜检测结果相比敏感性71.88%，特异性78.38%。经过临床验证，它可以作为检测早期PD患者吞咽困难的有效手段。

2.2客观吞咽功能评估试验

2.2.1洼田饮水试验(WST) 洼田饮水试验由日本学者洼田俊夫提出，是最常用的吞咽功能评估试验之一〔15〕。对意识清楚、认知正常，能够按医生指令完成动作的患者可以进行此试验。试验时，患者取站立或坐位，按照个人习惯的方式饮用30 ml温水，观察并记录其饮水时间、饮水情况及饮水时有无呛咳等现象。正常情况下应在5 s内将水一饮而尽，且不发生呛咳，记1分；饮水时未发生呛咳，但用时>5 s或分2次者，为可疑异常，记2分；可以在5 s内1次将水饮尽，但发生呛咳，为轻度异常，记3分；在5～10 s内将水分2次以上饮完，且发生呛咳，为中度异常，记4分；用时>10 s、分多次饮用、呛咳发生数次或不能饮完者为重度异常，记5分。其操作简单容易掌握，分级清楚，也可用作进一步视频荧光显像检查的筛选标准。

2.2.2反复唾液吞咽试验(RSST) 反复唾液吞咽试验也是临床常用的吞咽功能评估试验〔16〕，进行此试验不需要单独提供用于吞咽的食物或水。患者取坐位，检查者将手放在患者颈前甲状软骨及舌骨的位置，嘱患者吞咽唾液，触及甲状软骨及舌骨下降时即为吞咽完成。观察在30 s内患者吞咽的次数和幅度，幅度<2 cm者不计入吞咽次数，高龄患者30 s内完成3次即认为正常。张杰等〔17〕提出对于男性青年、中年、中老年、老年组的正常下限值分别为7、5、4、3，女性青年、中年、中老年和老年组的正常下限值分别为6、5、4、3。对于意识障碍或认知功能损害不能理解试验内容及医生指令的患者，可采用冷刺激法，在口腔和咽部进行冷刺激，引起患者吞咽反射。此试验常用于评估随意性吞咽反射动作的发生与完成能力。

2.2.3标准吞咽功能评定量表(SSA) SSA由三部分组成，循序渐进。第一部分为临床检查，观察患者意识、头和躯干控制、呼吸运动、喉及咽的反射等8项内容，进行打分；第二部分为给予5 ml饮水3次，观察饮水是否洒出、吞咽情况、吞咽后情况等5项，进行打分；对于第二部分可完成者，再进行第三部分，给予60 ml 饮水，观察饮水时间、呛咳、喘鸣、误咽等6项，进行打分。SSA的分数越高，代表吞咽功能越差。其总分最低为18分，最高为46分。与视频荧光显像吞咽功能检查相比一致性较好，敏感性77.8%，特异性68.1%，阴性预测值较高，但阳性预测值稍低〔18〕。SSA相比前述两种试验更为全面，但也更加复杂，常用作临床护理中对患者情况的观察。

2.2.4才藤氏分级法 才藤氏分级法在吞咽功能的评定中被广泛采用。该方法由日本学者才藤荣一提出〔19〕，将吞咽功能分为7级，7～1级由轻到重。7级为正常范围，6级为轻度问题，5级为口腔问题，4级为机会误咽，3级为水的误咽，2级为食物误咽，1级为唾液误咽。此方法在分级的同时给出了相对应的康复治疗建议，并且此分级的改变可以作为治疗有效或病情恶化的判断依据。

2.3辅助检查

2.3.1视频荧光显像吞咽功能检查(VFSS) VFSS被认为是吞咽困难诊断的“金标准”〔20〕。要求患者坐在X光机前，吞咽预先配制的含有碘造影剂泛影葡胺或钡剂的不同黏稠度的食物糊或液体，约10～20 ml。分别评估口期、咽期是否存在异常并进行评分，10分为正常，7～9分为轻度异常，2～6分为中度异常，0～1分为重度异常〔21〕。X线对被检查者身体可能存在损伤，不宜反复多次进行；检查前需吞咽含造影剂的食物，存在吸入性肺炎的风险，对吞咽困难严重的患者不适用；同时可能被患者拒绝。但通过X光透视影像，可以直观观察是否有食物或液体的误吸、反流、吞咽困难，在会厌谷或梨状隐窝处是否残留，还可观察到口、咽、食管的运动情况，如环咽肌开放情况等，结果准确，敏感度高，可以同时发现结构及功能的异常。因此此方法通常作为筛查后的确诊方法以及判断治疗效果的确切证据。

2.3.2纤维内镜吞咽功能检查(FEES) 此方法由Langmore于1988年提出〔22〕，检查时患者取坐位，经表面麻醉后将纤维内镜由鼻腔插入咽腔、喉腔。先观察黏膜表面有无病理改变，分泌物、残留物的存在情况。用内镜头端刺激杓会厌皱襞、室带可引起咳嗽、吞咽等反射。吞咽前后可观察有无溢出、渗入、误吸等，肌肉是否有效收缩，但吞咽时视野可能会受到影响。与VFSS相比，敏感度和阴性预测值均高，且一致性好。由于可以反复多次检查，损伤较小，直观性强，有时可替代VFSS作为参考。特别的是，FEES还可以发现水肿、溃疡、息肉等咽喉部结构的病理改变，对结构异常引起的吞咽困难更有价值。

2.3.3体表肌电图(sEMG) sEMG使用固定到皮肤上的一次性自贴电极记录肌肉的电活动的检测方法。一般记录咬肌、口轮匝肌、颌下肌群、舌骨下肌群等处的电位，接地电极连接于肢体或胸骨处。对有吞咽困难的PD患者，在吞咽过程中记录舌骨周围肌群的电活动，可以记录到电活动的延迟和时程的延长〔11〕。此方法可以对神经源性吞咽困难作出客观而迅速的诊断，与VFSS及FEES相比更侧重于吞咽困难的病因检测；可以衡量不同肌肉病变的严重程度，指导康复训练〔23〕，同时也是一种神经生理学研究方法。其重复性好，且对患者无损伤。

2.3.4其他 Seiko Hongama设计出一种磁阻抗传感器辅助筛选系统(MISS)。它的主要部件包括一个强有力的永久磁铁组件、高度敏感的孤立磁传感器、模拟数字转换卡及一台计算机。在胸骨上方皮肤上装置一个磁阻抗传感器，在甲状软骨外侧皮肤上装置一个磁铁，通过检测磁场强度的改变，感知两者之间的距离变化，从而判断吞咽时运动情况〔24〕。此方法检测结果经过VFSS及FEES验证，与RSST结果高度相关。这是一种无创的检测，不会给患者带来痛苦，但目前此方法并未得到推广。与之类似的还有运动传感器、压力测定仪、加速度检测计等，可以从不同角度对吞咽进行检测评估。

3 治 疗

3.1药物治疗 自上世纪60年代以来，左旋多巴在治疗PD、改善运动症状、提高患者生存率的好处已被普遍接受，患者的生存质量也因此得到提高〔5〕。然而治疗吞咽困难的有效性一直被质疑。曾有荟萃分析的结果显示，左旋多巴治疗不能使患者的吞咽功能得到具有临床意义的改善〔25〕。James认为，前述荟萃分析存在明显错误；而从误吸所致PD患者死亡率的降低、停药和恢复给药后的反应、吞咽试验结果变好等方面来看，左旋多巴对吞咽困难的治疗无疑是有效的〔26〕。学者认为，使用左旋多巴治疗后，作为诊断金标准的VFSS等方法的评估结果并没有改进，因此其有效性仍缺乏足够的证据支持〔27〕。乐观地看，由于患者的运动功能得到了改善，可以通过代偿性改变吞咽动作等方法来减少误吸的风险〔28〕，自主进食的能力得到了提高，营养状况得到了改善，这对社会功能同样有积极的影响〔29〕。最近一项荟萃分析的结果显示它可以改善PD患者的呼吸功能，减少吸入性肺炎的发生〔30〕，与此相关的吞咽功能可能也有改观。

3.2手术治疗

3.2.1外周手术 由于吞咽困难的PD患者存在肌肉僵硬、括约肌失迟缓、环咽肌功能失调等现象，针对局部肌肉组织的松解可以有效缓解症状，但此方法不能针对病因进行治疗。

喉部表面电刺激(SES)的方法已被广泛用于临床。一个双通道电池供电的电刺激器提供频率80 Hz，脉冲宽度700 μs的电刺激，两个电极放置于颏下，颈部中间舌骨上方水平，刺激强度以患者的耐受程度为限。然而随机临床试验的结果也表明SES与传统治疗方法相比没有明显优势〔31〕，这种刺激的治疗效果可能仅仅因为安慰剂效应。因此此方法还需要进一步的研究。

3.2.2脑部电刺激 脑深部电刺激(DBS)近年来得到了越来越多的应用。它可以显著减少由于丘脑底核或苍白球过度兴奋引起的运动症状，又不造成相应脑功能的永久性破坏，逐渐取代苍白球损毁术成为PD治疗主流手术方法〔32〕。常用的DBS靶点为丘脑腹中间核(Vim)、苍白球内侧核(GPi)和丘脑底核(STN)，其中STN DBS能够有效缓解症状，减少抗PD药物用量，对非运动症状效果明显〔33〕，术后并发症较少，成为首选治疗靶点。但在吞咽困难方面，其作用受到了质疑。有学者报道，经过STN DBS后患者吞咽困难反而加重〔34〕。Allert等〔35〕认为这种吞咽困难可能是由于疾病进展或药物“关”造成的，并非STN DBS所致。最近的一项荟萃分析显示，没有证据支持DBS对吞咽困难治疗有效或加重〔36〕。也有研究表明，接受STN DBS的患者在DBS“开”状态进食固体食物的能力评分结果较“关”状态明显提高，12个月后饮水时的吞咽情况也有显著改善，尽管VFSS结果表明吞咽能力没有客观上的变化〔37〕。DBS对于吞咽困难的治疗效果仍需进一步的研究。

重复经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)作为非侵入性脑刺激治疗日渐受到人们重视，被认为是对语言和吞咽功能康复训练有益的神经调节方法。此方法有着积极的潜在临床效应，前景广阔，但目前仍缺乏大规模随机临床试验的验证〔38〕。

3.3其他 PD在传统中医属于“颤证”、“痉证”范畴，与五脏中“肝”、六淫中“风”密切关。镇肝熄风止痉的古方，如大定风珠，羚羊钩藤汤，镇肝熄风汤等都得到了广泛应用，且起到一定治疗效果〔39〕。局部取穴和特定穴进行针灸治疗也有一定疗效〔40〕，可以作为常规治疗以外的辅助。康复治疗也可以在药物治疗或DBS时作为辅助，明显改善患者的运动功能，增加吞咽的安全性，提高患者生存质量〔41〕。可以采用的口腔肌群运动训练包括张闭口、鼔腮、撅嘴、缩唇等；对舌的训练包括向各个方向伸舌、舔食口唇及食物；此外还有发声训练，轮流发出“啊”、“衣”、“乌”的声音；以及空咀嚼、空吞咽、干漱口、吹泡泡等〔42〕。

4 小 结

吞咽困难是PD较易被忽视的症状，目前其发病机制并未完全清楚，关于各种治疗方法的有效性学术界尚有争议。由于吞咽障碍与患者的生存质量密切相关，其发病机制以及有效的治疗方法需要引起临床医生的关注和更深入的研究。

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