我国老年高血压特点及个体化治疗决策

徐 艳 黄河浪 周建明

(南昌大学公共卫生学院流行病学教研室，江西 南昌 330006)

根据2002年中国居民营养与健康现状调查结果显示〔1〕，我国≥18岁居民高血压患病率为18.8%，据此估计目前全国患病人数已达到2亿以上，其中老年人高血压占总高血压患病人数的60%～70%。高血压是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾衰竭、主动脉疾病发病率和死亡率升高的主要危险因素之一。本文现就对老年高血压的诊断、临床特点及其流行特征和降压治疗的个体化作一综述。

1 老年高血压诊断〔2，3〕

根据最新修订的中国高血压防治指南，老年高血压的诊断标准是年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg。若SBP≥140 mmHg，DBP<90 mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。

2 老年高血压临床特点〔2～5〕

老年高血压的临床症状及特点主要表现在：①SBP增高，脉压增大，且ISH所占的比例较高。②血压波动大：老年人由于压力感受器调节血压敏感性减退，动脉壁僵硬度增加，顺应性下降，造成昼夜、季节和体位的变化时血压较大幅度的波动。同时老年高血压常有左室厚度增加、室性异位搏动增加、冠状动脉硬化、冠状动脉储备下降。③血压昼夜节律异常常见，并发症多。血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度<10%或超过20%，导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加；老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾衰竭。④假性高血压增多：指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象(SBP高出10 mmHg以上或DBP高出15 mmHg以上)，可发生于正常血压或高血压老年人。⑤血压“晨峰”现象增多。老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平〔6〕，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪。⑥合并体位性低血压和餐后低血压者增多。体位性低血压定义为：在改变体位为直立位的3 min内，SBP下降>20 mmHg或DBP下降>10 mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕或晕厥；老年ISH伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压。老年餐后低血压定义为餐后2 h内每15 min测量血压，与餐前比较SBP下降>20 mmHg，或餐前SBP≥100 mmHg，餐后﹤90 mmHg，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状(心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍)。 ⑦ 白大衣高血压增多。

3 老年高血压流行病学

据1991年全国高血压抽样调查结果〔7〕，65～74岁高血压患者的患病率为41.89%，治疗率和血压控制率分别仅为14.7%和2.9%，≥75岁者分别为51.19%，10.9%和2.0%，且其患病率、治疗率和血压控制率均呈现城市高于农村，女性高于男性的特点。2000～2001年亚洲国际心血管合作研究一项调查结果显示〔8〕，65～74岁人群的高血压患病率为48.8%，治疗率和血压控制率分别为31.9%和9.0%，而且经治疗的高血压患者的控制率才达到28.4%。李立明等〔1〕对全国居民的营养与健康现状的调查结果表明，≥60岁人群的高血压患病率为49.1%，其中，城市54.4%，农村47.2%；高血压患者的治疗率为32.2%，其中城市43.1%，农村21.3%；控制率也仅为7.6%，其中城市11.3%，农村3.9%；高血压治疗者的控制率也仅为24.1%，远低于发达国家的水平〔9〕。王志军等〔10〕回顾性分析了2 593例≥60岁老年高血压患者的血压控制现状，结果显示，血压控制率为32.9%；尽管其服药率达到94.4%，但血压的控制并未随着服药数量的增加而改善；从控制率上看，该项研究比前述的两项全国性调查的结果高很多，这可能与该项研究的研究对象来源于医院有关。赵晓玲等〔11〕关于北京市老年人高血压流行病学变化趋势的研究中收集了2000、2004、2007年北京市≥60岁老年人的相关资料，3次调查结果显示北京市老年人高血压治疗率(分别为35.4%、47.7%、56.2%)提高，而控制率(分别为22.6%、16.7%、20.8%)却未见提高。近期，对中国33个社区城市成年人高血压的大规模调查发现，65～74岁人群的高血压的患病率为56.3%，治疗率和控制率分别为75.1%和9.8%〔12〕。此外，黄河浪等〔13〕对南昌市1 592例高校社区老年高血压患者控制措施的现况进行了分析，结果提示原发性高血压患病率为40.29%；采用综合防控措施(包括药物控制血压) 总控制率为42.99%；Ⅰ级高血压患者的控制率最高(60.71%)，Ⅱ级次之(47.46%)，Ⅲ级最低(13.48%)，其控制率较高的原因可能与高校知识分子多，具有自我保健知识且保健意识强烈有关。

综合以往多数学者的研究结果，老年人群高血压表现出以下特点：①患病率高且呈上升趋势。②女性患病率高于男性。③随年龄增长血压水平逐渐升高，其血压达标率逐渐降低。④城市居民患病率高于农村居民，并且需要特别指出的是，我国农村高血压发病率的上升趋势明显高于城市〔14〕。世界各地的老年高血压患病率不尽相同，欧美发达国家较高。我国高血压的患病率虽不如西方国家高〔15，16〕，却呈现快速增长趋势。目前我国老年高血压的治疗率和控制率现况令人担忧，且与发达国家〔17，18〕相比差距显著。

4 老年高血压个体化治疗决策

国内外学者根据大量的临床循证医学研究结果，对老年高血压治疗有了新的认识，更新了传统的治疗观念，提出了治疗老年高血压新的重要对策之一——个体化治疗。所谓“个体化治疗”主要是根据老年患者病程长短、血压水平、靶器官损害程度、心血管危险因素种类、既往对降压药物的反应、有无伴随其他疾病等情况，有目的地选用自身要求的降压治疗方案〔19〕。

老年高血压的治疗必须个体化是由于高血压的复杂病因和病理生理机制所决定的。世界卫生组织(WHO)和国际高血压联盟(ISH)就高血压患者在治疗上建议采用个体化方案〔20〕。老年高血压的理想降压药物应符合以下条件，即平稳、有效，安全、不良反应少，服药简便，依从性好。常用的5类降压药物，即钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂均可以选用〔2〕。我国一些城市社区在该病个体化防控策略与措施方面进行了积极的探索〔21，22〕，如北京密云鼓楼社区卫生服务中心对460例(其中≥60岁者250例)高血压患者进行健康教育及药物个体化治疗，取得明显成果；流行病学考核，知晓率从1年前的25%提高到67%，治疗率从29%提高到69%，控制率从16%提高到56%〔22〕，个体化治疗不仅可以大大减少了高血压的患病率，延缓了并发症的发生；还在很大程度上降低了医疗费用，提高了生命质量。

我国多年来采用NAHC个体化方案治疗高血压，即将短效钙离子拮抗剂硝苯地平(心痛定)、β1受体阻滞剂阿替洛尔、利尿剂氢氯噻嗪和ACEI卡托普利等降压药物小剂量阶梯式联合应用，来降低高血压患者的血压〔23〕，取得了可喜的疗效。刘世平等〔24〕采用小剂量NAHC方案对治疗老年高血压的疗效和安全性进行了评价，其结果表明，经治疗12 w后，患者血压达标率为89.2%，总有效率95.8%，不良反应发生率仅0.8%，说明小剂量NAHC个体化治疗方案能显著降低老年高血压患者的血压，耐受性良好，不良反应少。姜喜等〔25〕在健康教育的基础上，采用NAHC个体化方案对高血压患者进行降压，在>70岁高血压患者中，其治疗1 w的有效率为45.9%，治疗2 w的有效率则达到87.2%。李庚富等〔26〕对117例老年高血压患者采取优化联合及个体化用药治疗，其结果显示全部患者血压都达到了理想控制水平，基本无心脑血管疾病、肾功能损害等并发症。Figar等〔27〕进行的一项基于老年高血压个体化降压的临床类实验结果表明，干预组的血压控制率高于对照组(67% vs 51%，P<0.001)。

老年高血压治疗决策的个体化过程中应遵循如下原则：①平稳降压。老年人往往伴有全身动脉硬化，急剧降压会影响重要脏器的血供，血压控制目标值为<150/90 mmHg〔2〕，如能耐受还可进一步降低，因此提倡采用逐渐达标治疗的步骤。②注重时间治疗学。老年人因起居时间、生活习惯、24 h血压峰值和血压持续升高的时间不尽相同，故在降压治疗时应根据老年患者服药前后的24 h动态血压所示的血压昼夜节律改变的波动形态，不同降压药的降压谷/峰比值及最大起效时间，嘱咐病人何时用药、增减某次剂量、增加服药次数或在适当的时间与合适的短效药配合使用，最大限度地求得降压有效性、平稳度和安全性。③注意降压药物的相互作用 老年人常有循环系统功能异常及靶器官损伤，自主神经功能较差，代谢功能退化，药物容易积蓄而发生不良反应。④注意高血压的严重程度及伴随疾病。如1期高血压(140～159/90～99 mmHg)患者，在进行生活方式调整基础上，可先开始选用单药(ACEI、ARB、CCB或噻嗪类利尿剂)治疗，如血压控制未迅速达标，可加用第2种不同类型的药物，并评估患者的依从性和优化给药剂量；对2期高血压(160～179/100～109 mmHg)患者，在改变生活方式的基础上采用2～4药联合方案，在此过程中，注意优化给药剂量，评估对靶器官的保护效果和患者的依从性，适时地进行药物种类和剂量的调整。此外，老年高血压人群常伴有多种其他疾病，治疗时要注意降压药物对伴随疾病的影响，以获得最佳的治疗效果。⑤强调综合治疗，注重非药物治疗。高血压治疗不能单纯考虑药物，应结合患者自身特点，从改良生活方式着手，进行综合治疗。现已证实在原发性高血压危险因素中，主要有超重、不合理饮食(高盐、高脂肪、高热量、低钾等)、不良行为习惯(吸烟、酗酒、缺乏运动等)、精神紧张、遗传因素和年龄、性别、职业与教育水平等人口特征因素。众所周知，多数危险因素通过干预可以控制和消除，采取针对性的措施调整、改善生活方式，控制、消除危险因素，在高血压防治中至关重要，尤其是对老年高血压患者，生活方式的优化与调整具有更重要的意义。

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