老年患者重症胰腺炎的诊断和治疗

耿文茂 张 倩 吴亚光 苏忠学 秦成坤

(山东省立医院肝胆外一科,山东 济南 250021)

重症胰腺炎是常见外科急腹症，其发病急，并发症多。老龄人口在我国占有相当比重，其机体重要器官代偿功能差，多伴发其他疾病，因此发生重症胰腺炎后预后更差。目前重症胰腺炎的诊断临床已无困难，但治疗方法仍存争议。本文探讨老年重症胰腺炎患者的诊断治疗以期望改善其预后。

1 资料与方法

1.1入选标准 老年人标准参照我国老年人定义即≥60岁，急性胰腺炎的诊断标准参照中华医学会外科学胰腺学组1996年制定的急性胰腺炎临床诊断标准〔1〕，轻重分型参照APACHEⅡ评分系统分为轻、重型，≥8分者为重症急性胰腺炎。

1.2一般资料 2005年6月至2010年6月我院收治的老年重症胰腺炎患者32例，男性22例，女性10例，年龄60～82岁，平均年龄69.5岁。合并高血压病者14例,糖尿病10例,慢性阻塞性肺部疾病4例,冠心病12例,高脂血症6例,脑梗死后遗症者1例。

1.3临床表现及实验室检查结果 发病诱因：既往胆道疾病史者17例,发病前饮酒1例,11例无明显诱因。临床表现主要为全腹胀痛，呕吐，腹胀尤其明显者20例,发热22例，体温在37～38℃间，呼吸困难14例，窦性心动过速20例，尿少32例，肛门停止排气排便32例。入院时患者血液检查白细胞升高22例，最高达22.3×109/L,血小板减少7例，血淀粉酶为216～1 550 U/L,尿淀粉酶为1 500～5 450 U/L。血钙降低32例，腹部超声检查32例，腹部X线检查17例，腹部增强CT检查22例，腹部CT平扫10例，CT影像均提示胆囊体积增大，胰腺不同程度的肿大、胰周间隙消失，肠管扩张，胸腹腔积液，22例强化CT影像均提示胰腺内不同低密度坏死灶。单纯胆囊结石12例，其中泥沙样结石10例；胆囊结石合并胆管结石3例，胆管结石2例。

1.4治疗经过及转归 入院后予以禁食、胃肠减压，调整水、电解质平衡、预防感染，抑制胰腺分泌，必要的呼吸支持，多科室协作处理伴随疾病等常规处理。5例胆管结石患者3例予以行十二指肠乳头切开，鼻胆管引流术，另外2例因操作失败进行胆囊穿刺引流术。30例患者早期予以超声引导下腹腔置管引流，并给予生理盐水持续灌洗，其中17例患者腹胀和腹痛减轻明显。13例患者后因胰腺周围坏死组织感染行胰床松解，坏死组织清除，空肠造瘘，腹腔置管引流冲洗术；其中2例再次剖腹行感染坏死组织清除，腹腔引流，8例患者后期放置鼻空肠营养管。2例患者入院12 h内死亡，死因为多脏器衰竭。3例患者治疗期间自动出院，2例患者因严重肺部感染死亡，2例因腹腔严重感染死亡，1例因腹腔内大出血死亡，住院时间1～94 d，平均住院周期56 d。

2 讨 论

老年重症胰腺炎起病诱因多为胆道系统疾患〔2〕，常发生于进食油腻食物后，饮酒诱发较少，本组仅1例患者饮酒诱发。急性重症胰腺炎的诊断目前并不困难，结合病史，影像学和实验室检查结果多可明确诊断。但部分患者临床表现与胃十二指肠穿孔和肠系膜血管病变类似。消化道穿孔起病急骤，疼痛迅速弥漫至全腹，为刀割样疼痛。急性重症胰腺炎多起病稍慢，疼痛渐弥漫至全腹，疼痛以胀痛为主。肠系膜血管病变早期主要表现腹部剧烈疼痛，但腹膜炎体征不明显。此外，少数患者起病以严重腹胀和腹腔积液为表现，腹痛不明显，此时易导致误诊〔3〕。本组患者1例起病表现为明显腹胀，无腹痛，行腹部强化CT检查发现胰腺肿胀，胰腺内不规则坏死灶而得以诊断。

重症胰腺炎早期非手术治疗仍以禁食，胃肠减压，抑制胰酶分泌，预防感染和处理水电解质平衡为主。老年重症胰腺炎患者伴发疾病较多，器官功能代偿能力差，病死率仍居高不下，尤其是爆发性胰腺炎患者，多在起病12 h内因脏器衰竭死亡〔4〕，本组2例患者亦因此而死亡。治疗胰腺炎时应重视伴发疾病的诊治，尤其伴发慢性阻塞性肺部疾病患者，本组4例伴发慢性阻塞性肺部疾病患者2例因严重肺部感染而死亡。重症胰腺炎的早期液体复苏应引起重视，此类患者血管通透性增加，大量体液外溢至组织间隙，液体入量难以控制，目前液体复苏方案有多种，目标导向性治疗渐受重视〔5〕。本组患者均行锁骨下静脉穿刺，检测中心静脉压，采用晶胶并用，晶体为主，边补边脱的方法，既有效保护肾脏功能，又可维持循环血量。肺是早期受损脏器之一，且严重腹胀也影响呼吸功能，人工辅助呼吸对部分患者尤为重要。

急性重症胰腺炎易合并大量腹腔积液，可引起严重全身炎症反应及腹腔高压，应早期处理〔6〕。文献报道有腹腔镜下置管引流，局麻下麦氏切口盆腔置管引流和超声引导下置管引流术〔7〕。老年重症患者心肺功能差，腹腔镜下置管难以耐受，局麻下盆腔置管引流，效果有限。超声引导下腹腔置管引流术，简便易行，可多次重复进行，置管部位和数量尚无定论。本组患者采用超声引导下置管引流术，引流管多放置于肝下，左侧脾门胰尾下区，小网膜囊区，盆腔区。部分患者可根据超声检查适度调整，置管成功后予以温生理盐水持续腹腔灌洗，本组30例患者早期予以超声引导下腹腔置管引流术持续灌洗术，上腹部引流管为进水通路，盆腔引流为出水通路，灌洗液体维持100 ml/h，腹水颜色清，淀粉酶正常后停止灌洗改为自然引流，其中17例患者腹胀和腹痛减轻明显。因引流管易于堵塞，需记录出入水量，床旁超声定期观察腹腔积液情况，引流管可根据需要调整。

手术治疗对于部分重症胰腺炎患者非常必要〔8〕。胆源性重症胰腺炎合并完全胆管梗阻者可早期手术治疗，可改善患者预后。采用术式为胆囊切除，胆管探查，T管引流，坏死组织清除，胰床松解，空肠造瘘，腹腔引流术。如条件允许，可行内镜下鼻胆管引流术，该操作创伤小，但部分患者操作困难，且引流管容易堵塞，可配合胆囊穿刺引流共同完成胆道减压。本组5例胆管结石患者，3例成功放置鼻胆管引流，2例失败而改行经皮经肝胆囊穿刺引流，胆管结石二期手术处理。重症胰腺炎后期手术主要处理坏死组织感染，胰腺脓肿，选择适当时机非常重要，胰腺坏死感染常表现发热，体温较早期升高，多超过38.5℃,多汗。增强CT扫描具有重要诊断价值，手术以清除坏死感染组织，置管引流冲洗，空肠造瘘为目的，术后持续冲洗，本组13例患者每天持续冲洗10 L生理盐水，平均冲洗26 d，冲洗液中淀粉酶正常，坏死残渣消失时改为自然引流。其中2例因再发坏死感染二次手术，但术后仍死于腹腔感染，1例术后14 d发生腹腔出血，考虑为胰酶腐蚀血管，保守治疗无效死亡。

重症胰腺炎患者的营养支持亦非常重要，早期不宜给予静脉营养，急性期过后可逐步予以营养支持。如肠道功能恢复，可尽早给予肠内营养支持。应当引起注意的是，小肠功能常先于胃，十二指肠恢复，可能与坏死组织刺激及受压有关，可予以放置鼻肠营养管，给予肠内营养支持。

老年重症胰腺炎患者伴发疾病多，治疗根据不同时期病情特点而定，早期重视急性脏器功能损伤和液体复苏，中后期要注意坏死感染和脓肿形成等并发症处理。

3 参考文献

1中华医学会外科学胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准〔J〕.中华外科杂志,1997;35(12):773-5.

2Gloor B，Ahmed Z，Uhl W，etal.Pancreatic disease in the elderly〔J〕.Best Pract Res Clin Gastroenterol,2002;16:159-70.

3周 波,余建勋,余 萌.老年急性胰腺炎102例临床分析〔J〕.中国老年学杂志，2006;26(11):1277-8.

4么改琦,朱 曦,薄世宁,等.重症急性胰腺炎早期合并胰腺感染的危险因素分析〔J〕.中华普通外科杂志,2007;22(12):892-5.

5任建安,张 良.外科脓毒症病人的液体治疗〔J〕.中国实用外科杂志,2010;30(6)：460-2.

6蔡小勇,高 枫,陈利生.腹内高压和腹腔间隔室综合征研究进展〔J〕.中华外科杂志,2007;45(11):780-2.

7周蒙滔,张启瑜,王春友,等.重型非胆道梗阻性急性胆石性胰腺炎的外科处理〔J〕.中华肝胆外科杂志,2007;13(8):533-5.

8王 敏,许志伟,雷若庆,等.重症急性胰腺炎临床特征及治疗方案的选择〔J〕.中华外科杂志,2007;45(11):745-9.