PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效

鞠海宁 李宏伟 朱 平 孙吉亮 鄂正康

(吉林大学中日联谊医院创伤骨科，吉林 长春 130033)

随着老龄化社会的来临和老年人骨质疏松程度加大，老年人股骨粗隆间骨折的发生率居高不下，严重降低了老年人的生活质量。应积极探寻治疗老年股骨粗隆间骨折的有效方法，以改善老年人的生活质量。本文采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折，疗效较好。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2010年1月至2013年6月治疗老年股骨粗隆间骨折患者28例，均为闭合性骨折，排除病理性骨折。年龄61～86岁，平均73.5岁，其中男16例，女12例；左侧骨折14例，右侧骨折14例；车祸4例，高处坠落4例，摔伤20例； 术前骨折按Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例。术前根据ASA生理状况分级标准〔1〕评估患者情况，受伤至手术时间为0.5～8 d。

1.2围术期处理及随访 患者入院后立即行皮牵引或胫骨结节牵引，积极处理内科并发症后评估手术风险，无手术禁忌后完善术前准备。(1)术前30 min静点头孢呋辛1 500 mg，术后12 h内重复应用1次预防感染，使用抗凝药预防双下肢静脉血栓形成。(2)术后指导患者进行早期功能训练。根据患者疼痛程度决定功能锻炼开始时间，一般为术后第2～4天，指导患者进行适度股四头肌及髋部肌肉收缩、踝关节及足趾关节的屈伸运动，减少肌肉萎缩，防止关节僵硬。伤口愈合后可在床边练习膝关节屈伸，注意避免伤肢内收，T型垫保护下可翻身侧卧。老年人多有骨质疏松，不适宜过早下地活动，以6～8 w拄拐行走比较适合，10～12 w弃拐逐渐恢复行走。术后第1、2、3、6、12个月复查X线片，根据查体及影像学检查指导患者行走，直至完全愈合。

1.3手术方法 采用全麻或腰硬联合麻醉方法。患者仰卧于牵引床，C臂机监视下闭合复位，骨折对位，颈干角、肢体长度满意后持续牵引。在C臂机透视下确定主钉长度，大转子顶端以上做一个5 cm切口，于大转子顶点或顶点稍偏外侧放置钻头导向套筒。打入导针入骨髓腔，用弹性空心钻头在近端打开髓腔，插入扩髓导针逐级增加扩髓头的直径，插入主钉，C臂机透视下当其锁定孔位于正位股骨颈中下1/3、侧位在股骨颈中间位置时停止。于股骨外侧取小切口，插入导针至股骨头软骨下0.5～1 cm，测深，空心钻头钻至限深处，打入PFNA螺旋刀片并将其锁定。根据需要选择动态或静态锁定远端，置入尾帽。逐层关闭切口，手术完毕。

1.4评价标准 骨折愈合标准〔2〕：影像学表现为超过3/4的皮质骨有骨性骨痂形成，患者疼痛消失，骨折端的异常活动消失。疗效评定标准〔3〕：优：骨折完全愈合，骨关节功能恢复，髋部无疼痛感；良：骨折愈合，骨关节功能大部分恢复，偶感疼痛；可：骨折愈合，骨关节功能受限，有轻度髋内翻，偶感疼痛；差：骨折畸形，无法行走，髋部疼痛。

2 结 果

28例患者，手术时间40～85 min，术中失血量50～200 ml，下地时间30～45 d。所有患者均获得随访，随访时间5～18个月。术后无患者出现切口感染、压力性溃疡、下肢深静脉血栓，无骨折不愈合或愈合不良。术后X线检查结果显示骨折均达解剖或接近解剖复位，骨折愈合时间10～16 w，优24例，良3例，可1例，优良率 96.4%。 随访期间均未发现螺旋刀片拔出、穿破股骨头关节面及切割移位、内固定断裂、远期髓内钉远端应力性骨折等并发症。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折易发生于老年人跌倒后，多为粉碎性骨折，而骨折粉碎多位于内后侧，骨折破坏股骨上段的承重结构，使骨折很不稳定。生物力学研究发现股骨粗隆间骨折时，后内侧骨皮质缺损的范围越大，对于骨折稳定性的破坏越明显〔4〕。由于此部位血供良好，一般认为很少出现骨不愈合或缺血性骨坏死，但却常引起患肢缩短、髋内翻等畸形，影响患肢功能。老年患者对手术的耐受性差，过去的治疗方法多为保守非手术治疗，患者需长期卧床，引起压力性溃疡、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、呼吸道、泌尿系感染等严重并发症的可能性加大。目前认为保守治疗仅适用于患有严重内科疾病不能耐受手术的患者，对于股骨粗隆间骨折在积极治疗内科疾病的基础上应尽早手术。

股骨粗隆间骨折的治疗方法主要有两类：髓外固定法及髓内固定法，其中髓外固定法以DHS为代表，其螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定，但对不稳定型粗隆间骨折其抗旋能力较差。Westacott等〔5〕研究发现，髓内固定系统可使不稳定型股骨粗隆间骨折获得满意的骨折愈合效果，其中PFNA是集结了多种髓内固定装置优点的一种新型的治疗方法。PFNA的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端、特别是内侧的负荷，股骨距区压应减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力〔6〕，减小了内固定疲劳性断裂的发生，有利于骨折愈合。PFNA主要通过向股骨头内打入1枚螺旋形刀片，使之达到抗螺旋及稳定支撑的双重作用。由于螺旋刀片宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，可确保在股骨头内最大程度填压及提供理想的锚合力；螺旋刀片顺时针旋转打入压紧松质骨形成的钉道小，减少了骨质的丢失，并且使本来较疏松的松质骨变得密集，从而增加内置物与股骨头之间的把持力，避免股骨头的旋转内翻与后倾，进而避免螺旋刀片的切出〔7〕。髓内钉远端特殊的弹性尖端和凹槽设计，可避免远端局部应力集中，且远端锁钉的位置与主钉尾端的距离增加可分散股骨干所承受的应力，进而避免股骨干骨折。

股骨粗隆间骨折PFNA手术要点：①若骨折线延伸至小转子下方，PFNA应选用加长型主钉，否则易出现内固定不牢靠，骨折端不稳定，发生骨折延迟愈合或不愈合；应力集中区域和主钉尾端距离过近重叠，可能会出现主钉尾部骨折。②螺旋刀片应在关节软骨面下5～10 mm，测量深度时要先减去骨折间存在间隙的长度〔8〕。③PFNA插入点多选择大粗隆顶点中央或稍偏外处，为了更好确定导针位置，可在腹侧放置一个导针并通过C臂机确认，减少对髓腔内血运的破坏，缩短手术时间。④瞄准器把持下徒手置入主钉，动作轻柔，防止骨折进一步移位。若复位欠佳，可用斯氏针撬拨复位固定，同时注意防止股骨头颈部旋转移位。若是极不稳定骨折，可再打入1枚导针，可降低螺旋刀片旋转打入时可能造成的股骨头旋转移位。⑤鉴于打入螺旋刀片后可能会出现断端分离和复位丢失的情况，因此术前需更好复位，准确测量螺旋刀片的长度，透视下打入。⑥对于肥胖矮小患者，由于髂棘阻挡髓内钉难以插入髓腔，此时应尽量使大腿内收，然后再外展。有时髓内钉近端使大粗隆外侧壁向外侧移位，故应平行于股骨髓腔方向插入。整个过程要轻柔，避免发生医源性骨折。股骨粗隆间骨折应用PFNA的优点：①手术操作相对简便，术中出血量少，尤其是合并心肺功能不全、只能耐受短时间手术的患者，可减少手术时间，尽可能降低对老年人的打击，增加手术成功率；②PFNA主钉有6外翻角，方便从大粗隆顶端插入；③抗旋转稳固性高，当螺旋刀片打入髓腔时，表面积增大的螺旋刀片自动与周围松质骨锁定铆合，在少破坏松质骨的基础上，使松质骨锚合更加紧密，刀片不易松动滑出，尤其适用于骨质疏松的老年患者；④PFNA符合微创原则，选择髋部小切口，一般通过间接复位，不直接切开骨折区的软组织，更多的保存了骨折内后侧区域的血供，髓腔扩髓会暂时破坏骨内膜血供，但是可以刺激血管再生最终达到骨折愈合，骨折延迟愈合甚至不愈合的发生率明显降低；⑤PFNA组织相容性良好，术后反应小，感染率低。缺点：①对于年轻患者，螺旋刀片一旦打入，取出将会特别困难，且有可能破坏大量松质骨；②对于股骨干前弓过大、髓腔狭窄或Evans V型粉碎性骨折且股骨近端髓腔大的患者应慎用。

综上，PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效确切，临床应用前景广阔。

4 参考文献

1Owens WD，Felts JA，Spitznagel EL Jr. ASA physical status classi fications：a study of consistency of ratings〔J〕.Anesthesiology，1978;49：239-43.

2刘云鹏，刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准〔M〕.北京：清华大学出版社，2002：215-6.

3Higgins JP，Thompson SG .Controlling the risk of spurious findings from meta-regression〔J〕.Stat Med,2004;23(11):1663-82.

4张 松,王 晓,尹桂荣,等. 小粗隆拉力螺钉固定,植骨结合 DHS 治疗不稳定型股骨粗隆间骨折〔J〕. 骨与关节损伤杂志,2004;19(9): 618-9.

5Westacott D,Bould M. Outcome in 36 elderly patients treated with the gamma long nail for unstable proximal femoral fracture〔J〕.Acta Orthop Belg,2011;77(1):68-72.

6Haynes RC,Pöll RG,Miles AW,etal. Failure of femoral head fixation: a cadaveric analysis of lag screw cut-out with the gamma locking nail and OA dynamic hip screw〔J〕. Injury,1997;28(5): 337-41.

7曹 磊,纪 方. 股骨粗隆间骨折治疗方法进展〔J〕. 中国矫形外科杂志,2008;16(4): 276-8.

8张殿英,姜保国,付中国. 防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折的初步疗效分析〔J〕. 中华创伤杂志,2007;23(2): 91-3.