无负荷剂量右美托咪定镇静对老年危重病人血流动力学的影响

陈 阳 刘忠民

(吉林大学第一医院重症医学科，吉林 长春 130021)

近年来，镇痛镇静成为危重症患者整体治疗的重要组成部分〔1〕。而镇痛镇静有可能加重血流动力学的不稳定。危重患者选择镇静剂时使用半衰期短的药物更能有效控制镇静深度，以便及时观察危重病人的病情变化〔2〕。研究证实〔3〕，右美托咪定因半衰期短、无呼吸循环抑制、具有镇痛作用，在危重患者应用中明显优于咪达唑仑。镇静镇痛对循环的影响多发生于泵入负荷剂量之后〔4〕，本文观察老年危重病人及重大手术后需要长期机械辅助通气的外科病人，监测其无负荷剂量泵入右美托咪定的镇静效果及对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取我科2013年1～6月收治的老年危重症患者86例。入选条件：(1)年龄>60岁。(2)体重50～80 kg。(3)需要机械通气，因睡眠障碍、焦虑、谵妄、躁动等需要持续镇静的患者，且预期镇静时间超过24 h。(4)内科患者选择条件：意识清楚，平均动脉血压(MAP)>90 mmHg，心率<120次/min，呼吸频率<30次/min。排除标准：(1)研究期间使用或预期使用肌松剂的患者；(2)麻醉药物或其他药物过敏者；(3)严重的神经肌肉疾病及颅脑损伤患者，严重的心动过缓及房室传导阻滞，正在使用α受体激动剂或者阻滞剂；(4)1个月内参加其他药物临床试验者。除本研究药物之外的所有治疗均为常规治疗。男47例，女39例;年龄60～87〔平均(68.1±6.2)〕岁；体重43～76 kg，平均(57.7±7.4) kg。

1.2方法 APACHEⅡ评分(19±7)分。镇静之前根据患者临床症状决定是否给予舒芬太尼静脉持续泵入，使Prince-Henry疼痛评分≤3分。持续中心静脉经微量泵泵入右美托咪定(艾贝宁，江苏省新晨医药公司)，使用生理盐水48 ml将右美托咪定200 μg稀释至50 ml溶液，溶液浓度4 μg/ml。起始剂量0.4 μg·kg-1·h-1，不用负荷剂量。目标为RSS评分3～4分,由床头护士评估后调整泵入速度，调整区间为0.2～0.7 μg·kg-1·h-1。

1.3观察指标

1.3.1镇静效果观察 采用RSS镇静评分法，1分：紧张，激动，不安；2分：合作，有定向力，安静；3分：对指令有反应；4分:入睡，但对轻碰或较大的声音刺激有较快的反应;5分:入睡，但对轻碰或较大的声音刺激有缓慢的反应;6分:入睡，对刺激无反应。

1.3.2观察指标 测定参数：收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率。患者在注射右美托咪定之前测基础血压及心率。在开始注射右美托咪定后的前2 h之内，每15 min测量并记录1次，以后每小时记录1次，直到该药物治疗结束。在停止该药物泵入后的24 h内持续记录血流动力学参数变化，停止后的第1个小时之内，每15 min记录1次，以后每小时记录1次。

将泵入药物之后收缩压低于基础基线的30％或者收缩压低于90 mmHg低血压定义为收缩压显著降低。将心率低于基础心率的20％或低于50次/min的心动过缓定义为心率显著降低。无论病人接受何种水平的血管活性药物治疗，低血压发生初始先给予液体复苏，然后再给予血管活性药物。

2 结 果

2.1镇静效果 74例(86.1％)患者能获得良好的镇静效果(RSS评分3～4)。观察期间4～6 h及7～24 h分别有11例(10％)及2例(2％)RSS评分上升到5～6分。12例在观察期间需要低剂量咪达唑仑干预，平均使用剂量3 mg/d。

2.2血流动力学参数变化

2.2.1血压 血压平均值为(140±21)mmHg。1 h内血压下降至(129±13)mmHg(小于基线的8％)。收缩压最低值出现在用药1 h，给予持续泵入右美托咪定后血压的最小变化为±5％。患有慢性高血压的患者，需要静脉给予降压药。

2.2.2心率 给药后4 h出现心率逐渐下降。平均心率为(96±20)次/min，持续泵入右美托咪定，12 h内心率持续下降至(83±12)次/min。

2.2.3停用镇静药后血流动力学变化 停用右美托咪定镇静后5 h血压出现上升趋势，血压从基线值(143±24)mmHg增长至〔(154±24)mmHg，增长7％〕。停药45 min后心率出现上升趋势，心率从(82±7)次/min上升至(93±9)次/min，增长13％。

2.3不良反应 本研究中，有3例患者出现血压显著降低，给予液体复苏后2例逐渐恢复正常血压，1例需用去甲肾上腺素0.03 μg·kg-1·h-1持续泵入，3 h后血压稳定。其他患者24 h内血压处于稳定状态。

3 讨 论

同所有临床治疗一样，镇静镇痛作为重症医学科的一种必要治疗手段，在改善患者疼痛、谵妄、焦虑的同时，不可避免地引起不同程度的呼吸循环抑制。且危重症患者多伴有循环功能障碍，如何能最大限度地避免镇痛镇静药物带来的不利影响是ICU医生尤为关注的问题。右美托咪定因其半衰期短，不易蓄积，且无呼吸循环抑制等优点，在2013年美国重症医学会联合颁布的《成人患者疼痛、躁动、谵妄的治疗指南》〔5〕中作为IA级推荐 。

右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂，能够通过兴奋脑内蓝斑核内的α2肾上腺素能受体，降低交感神经活性，抑制去甲肾上腺素的释放，产生剂量依赖性的镇静、催眠和抗焦虑的作用〔6〕。右美托咪定在ICU机械通气患者的镇静镇痛方面的作用已得到认可，但是恰当的镇静剂量一直是探讨的焦点问题。本研究有以下特点：(1)取消了负荷剂量的应用；(2)本研究右美托咪定的使用时间更长。ICU患者的镇静评分及药物剂量调整由床边护士进行操作。在第1个24 h内过度镇静(RSS评分为6分)的发生率从使用负荷剂量泵入的13％〔7,8〕下降至3％，过度镇静的原因可能与术后麻醉药物的残留作用有关，或者与入组研究之前已使用的镇静药物蓄积有关。在镇静过程中，减少右美托咪定负荷剂量的应用，可明显减少低血压和窦性心动过缓的发生。有研究〔9〕指出，当负荷剂量泵入右美托咪定后，按照0.7 μg·kg-1·h-1维持剂量镇静可以增加心动过缓和难以纠正的低血压的风险。

有研究发现长时间持续泵入右美托咪定(≥4 d)后突然停药可能引起躁动、血压增高、心率增快、呕吐、肌张力增高、腹泻及癫痫发作等不良反应〔10〕。此次研究未发现有此类情况发生。可能与本次研究数据样本量小有关。这些症状的出现可能与中断α2受体激动效应有关，导致交感神经兴奋性增高，体内去甲肾上腺素和肾上腺素浓度增高〔10〕。目前尚无证据表明，应用右美托咪定超过24 h后，突然停药可出现血压和心率的波动。因此，在持续镇静过程中，中断右美托咪定的应用尚不足以对血流动力学产生影响。本次试验中，右美托咪定停用24 h后约有7％～11％的患者出现心率和血压的改变。这可能是由于α2受体的高度选择性以及右美托咪定的半衰期所致，停用镇静后2～3 h体内才能恢复交感神经系统的活性。

目前临床上应用的多数镇静药对呼吸的抑制作用较强，镇静药的蓄积可导致呼吸抑制和脱机困难，延迟脱机不仅给患者造成了痛苦，也增加了呼吸机相关肺炎的发病率。右美托咪定对呼吸没有抑制作用，是唯一的可用于脱机拔管患者的镇静药物〔11〕。在持续泵入期间就可以拔出气管插管，65％的患者脱机后仍持续给予右美托咪定静脉泵入，对于这类拔管后需要镇静的患者仍可保持较好的自主呼吸和安全的镇静状态，这是其他镇静药物无法做到的。

综上所述，右美托咪定在危重患者的镇痛镇静中很有应用前景，安全持续输注时间可长达7 d，诱导及停药过程中的血流动力学变化平稳并可预测。0.7 μg·kg-1·h-1的镇静剂量绝大部分病人可达到满意的效果，尽管少数病人尚需联合其他用药，但极大地减少了其他镇静药物及阿片类药物的使用剂量，同时降低了因右美托咪啶负荷剂量引起的不良反应发生率。

4 参考文献

1邱海波.重症患者的镇痛镇静：以疾病为导向〔J〕.中华内科学杂志，2013;52(4)：279-81.

2张久之，李青栋，万献尧.ICU患者的浅镇静：我们追求的目标〔J〕.医学与哲学，2013;34(24):6-9,88.

3Riker RR,Shehabi Y,Bokesch PM,etal.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:a randomized trial〔J〕.JAMA,2009;301(5):489-99.

4Venn M,Newman J ,Grounds M.A phase Ⅱ study to evaluate the efficacy of dexmedetomidine for sedation in the medical intencive care unit〔J〕.Intensive Care Med，2003;29(2):201-7.

5Barr J，Fraser GL,Puntillo K,etal.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit〔J〕.Crit Care Med,2013;41(1):263-306.

6Gerlach AT,Daata JF.Dexmedetomidine:an update review〔J〕.Ann Pharmacother，2007;41(2):245-54.

7Shin S，Lee W,Kim SH.Heart rate variability dynamics during controlled hypotension with nicardipine,remifentanil and dexmedetomidine〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2014;58(2):168-76.

8Massad IM,Mohsen WA,Basha AS,etal.A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery〔J〕.Saudi Med，2009;30(12):1537.

9Jen AT，Kwok MH.Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients:a meta-analysis〔J〕.Intensive Care Med,2010；36(6):926-39.

10Tobias JD.Dexmedetomidine:are there going to be issues with prolonged administration〔J〕? J Pediatr Pharmacol Ther,2010;5(1):4-9 .

11Darnell C,Steiner J,Szmuk Petal.Withdrawal from multiple sedative agent therapy in an infant:is dexmedetomidine the cause or the cure〔J〕? Paediatr Crit Care Med,2010;11(1):e1-3.