两种不同微创方法治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的疗效对比

黄三雄 吴育连 唐成武 王 耀 张 良

(浙江大学研究生院，浙江 杭州 310027)

近年来老年人罹患胆囊结石合并胆总管结石的患者不断增加〔1〕。以往多采用开腹胆囊切除联合胆道镜探查治疗，而随着内镜及腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE)和内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)已成为胆总管结石治疗的主要手段。对合并胆囊结石的胆总管结石老年患者选择哪种方式更加让患者获益依然存在着争议。本研究拟分析采用腹腔镜胆囊切除(LC)联合LCBDE与 LC联合EST两种微创方式治疗的临床对比评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我科2013年1～12月治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者68例，观察组38例，男17例，女21例，年龄60～80〔平均(68.6±8.4)〕岁，总胆红素(43.6±18.6)μmol/L，胆总管内经(1.3±0.23)cm，结石数目(2.6±1.6)枚，结石最大直径(0.8±0.4)cm。对照组30例，男14例，女16例，年龄61～84〔平均(69.2±7.9)〕岁，总胆红素(44.2±15.7)μmol/L、胆总管内经(1.4±0.28)cm，结石数目(2.1±1.8)枚，结石最大直径(0.7±0.5)cm。术前经 B超及磁共振胰胆管造影(MRCP)检查确诊胆总管结石伴胆囊结石。排除合并急性重症胆管炎、肝内胆管结石、急性胆源性胰腺炎患者。均无严重器质性疾病，术前评估患者心、肺、肝、肾等脏器功能，排除不能耐受手术者。两组性别、年龄、术前胆红素水平、胆总管内径、胆总管结石数量及最大结石直径差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法 观察组：采用四孔法，先解剖胆囊三角区，游离胆囊管以作牵引，分离肝十二指肠韧带，显露胆总管前壁，纵行切开0.5～2 cm。切口长度取决于结石大小及胆总管直径。术中联合应用多种方法取石(胆道镜篮网取石、器械直接取石、水冲法取石等)。可先用分离钳挤压胆总管下端取石，或经剑突下孔用加长取石钳夹取结石。常规经剑突下套管插入并引导纤维胆道镜胆检查胆总管、Oddis括约肌开口及肝内胆管通畅情况，观察是否结石残留及胆管炎症等情况。对多发结石或怀疑结石残留者，网篮套取结石，由标本袋取出。放置胆道T管引流及腹腔管引流，体外向T管内加压注入生理盐水，观察胆总管缝合处有无渗漏，如有渗漏，予以加强缝合。失败者改开腹胆囊切除联合胆道探查术。对照组：在静脉麻醉下，插入十二指肠镜，行逆行胰胆管造影(ERCP)，明确结石的大小 、数量和位置，行EST。经乳头括约肌开口插入弓状切开刀，在沿11～12点乳头隆起处，退刀法切开乳头。切开长度约10～15 mm。插入取石网篮或取石球囊取石。部分结石较大者，采用机械碎石后再取石，检查无残余结石及活动性出血后退镜，常规放置鼻胆管引流。同时行LC术，术后复查血尿淀粉酶均正常后拔除鼻胆管。失败者改开腹胆囊切除联合胆道探查术。

1.3观察指标 观察两组患者的手术时间、取石成功率、中转开腹率、住院时间、住院总费用、术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 所有患者均无十二指肠穿孔、严重胆瘘等并发症，无死亡病例。观察组手术时间平均(88.25±6.65)min，取石成功率84.2％(32/38),1例因肝门部解剖不清，2例因结石取石困难，3例因胆囊轮廓不清而中转开腹，总中转开腹率为15.8％(6/38)；对照组手术时间平均(90.13±7.47)min，取石成功率80.0％(24/30)，4例因十二指肠镜插管困难、操作时间过长等原因而终止取石，中转开腹率10.5％(4/38)。两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。而观察组住院时间〔(7.15±1.43)d〕、住院总费用〔(16 016±154.432)元〕,低于对照组〔(8.27±2.3)d〕、〔(17 067±163.92)〕元(均P<0.01)。

2.2两组临床指标比较 观察组术后1例胆瘘，腹腔引流管保持通畅引流于术后10 d缓解拔出；1例T管胆道出血，经禁食、抑酸、奥曲肽等保守治疗1 w内好转；1例肺部感染，经积极抗感染治疗后好转；1例发生切口感染，经积极换药处理10 d后好转；1例发生结石残留，经T管胆道镜取石成功。观察组常规带T管，术后6～8 w拔除。对照组常规放置鼻胆管，术后复查血尿淀粉酶正常后拔出，其中1例出现黑便，无呕血，经积极止血处理后好转；4例术后血淀粉酶升高，经禁食、抑酸、奥曲肽等保守治疗1 w内好转,1例发生结石残留，经二次EST取石成功，1例肺部感染，经积极抗感染治疗后好转；1例发生腹腔感染，经穿刺置管引流后1 w内好转；两组术后随访3个月，无穿刺孔及切口疝、胆道狭窄等远期并发症。两组术后并发症发生率比较〔5例(13.2％)vs 8例(26.7％)〕，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

对胆囊结石合并胆总管结石患者如何减少开腹术的创伤一度成为外科医师研究的热点〔2,3〕。1974年Kawai率先开创了EST发治疗胆管结石的手术，此术式无须开腹，不放置T管，恢复更快，迅速成为胆总管结石治疗的主要手段。随着腹腔镜技术的发展，Phillp于1991年首次将腹腔镜技术用于处理胆总管结石，并取得成功。两种方法均有创伤小、见效快的特点，特别是EST体表不带T管更受患者欢迎，也为不少内镜医师所推崇。而近年来文献报道，虽然EST术取石成功率与LC+LCDBE相似，达94％以上〔4〕，在术后并发症、住院日及费用等方面，LC+EST都不优于LC+LCDBE〔5,6〕，而EST易受十二指肠乳头位置、形态及结石大小、数量等影响，其并发症约5.0～ 9.2％〔7〕，主要为出血、十二指肠穿孔、胰腺炎、急性胆管炎等，更为重要的是该法永久性地破坏了Oddis括约肌的功能〔8,9〕。虽然目前治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的最佳治疗方式仍存在一定争议〔10〕，本研究结果提示LC+LCBDE更加经济合理、更有利于胆道微创技术的推广。

目前对LC、胆道探查的适应证尚无统一的参考标准。笔者结合临床及相关文献总结如下：(1)不合并重症胆管炎和胆源性胰腺炎；(2)患者不愿意接受十二指肠镜检查者；(3)术前B超及 MRCP未见胆管狭窄、胆道畸形、十二指肠乳头结石嵌顿，胆总管内径≥8 mm；(4)EST取石失败者；(5)胆总管下端通畅；特别是当患者年轻、合并胆囊结石和(或)Oddis括约肌功能完好。有上腹部手术史者，增加手术误伤的风险及手术难度，须谨慎选择LCDBE。肝胆管尤其对于肝内Ⅱ 、Ⅲ 级胆管较大结石、填满胆管、结石紧密嵌顿时，笔者一般选择自胆道镜直视下先行机械碎石，再利用大水冲洗及网篮联合取石。只要选择的病例合适即可减少中转开腹的概率。

术后胆瘘、胆管残留结石、术中出血等是外科医生选择LCDBE比较担心的常见并发症。如何避免或减少LCDBE的并发症发生，笔者认为：(1)术后胆瘘多为胆管缝合不严密，或胆管下段炎性狭窄导致胆道高压所致。外科医师熟练的腔镜缝合技术是开展LCDBE手术的前提，胆总管切开时应尽可能使切口整齐，为缝合创造良好的条件。(2)胆总管切开部位应避开粗大营养血管、变异胆囊动脉或肝动脉防止出血。选择胆囊管与胆总管汇合处，血管相对较少，也有利于牵引胆囊管暴露取石；对伴肝硬化门脉高压者应慎重选择LCDBE〔11〕。(3)胆总管切开避免过大，减少缝合针数。一般切开胆总管前壁0.7～1.5 cm，过大结石可经取石钳或激光碎石后取出。使用 3～0或4～0的带针薇乔线，缝针加工呈“雪橇”状，间断缝合 ，黏膜对合完整，针距及边距均在2 mm，缝合动作轻柔，避免过分牵拉撕裂胆管壁。(4)术中常规放置T管及腹腔皮管，不仅有利于术中判断胆管缝合严密程度，术后胆道观察及清理残石，也有利于感染的胆汁持续引流。笔者认为LCBDE术中Ⅰ期缝合在目前医疗环境下会使医师面临较高的医疗风险。T管需加压注水检查渗漏，及时补漏。(5)术中均行胆道镜检查，避免结石残留。对于胆总管下端嵌顿性结石，并不强调一次彻底取石，切忌暴力将结石强行推人十二指肠，以免损伤胆胰管开口导致胰腺炎等严重并发症，可留置T管待二期取石或术后行EST治疗，以减少对患者的创伤。

综上所述，在腹腔镜和内窥镜技术已发展日益成熟的今天，结合自身技术并合理选择病例，两组联合技术均能有效治愈胆囊结石合并胆总管结石疾病。为避免 EST可能引起后期结石复发和胆道肿瘤发生率增加，LC+LCBDE技术可能是更加优越的微创治疗方案。

4 参考文献

1任仰科.老年急性胆囊炎的临床治疗体会〔J〕.中国社区医师：医学专业，2013;15(7)：46.

2唐 荣,张绍庚,赵 新,等.三种术式行胆总管切开取石术的对比研究〔J〕.中国普通外科杂志，2012;21(2):132-5.

3董 科,俞小炯,温尔刚.小切口胆总管探查术安全性及疗效评估的随机对照研究〔J〕.中华肝胆外科杂志，2009;15(5):343-6.

4陈小勋,黄顺荣,林 源,等.微创外科治疗胆总管结石的策略探讨〔J〕.中华普通外科杂志，2009;24(1)：26-9.

5Topal B,Vromman K,Aerts R,etal.Hospital cost categories of one-stage versus two-stage management of common bile duct stones〔J〕.Surg Endosc,2010;24(2):413-6.

6陈晓鹏,张卫东,王 东,等.腹腔镜胆总管探查术与内窥镜下括约肌切开术治疗胆总管结石的临床应用比较〔J〕.肝胆胰外科杂志，2012;24(3):188-91.

7Watanabe H,Yoneda M,Tominaga K,etal.Comparison between endoscopic papillary balloon dilatation and endoscopic sphincterotomy for the treatment of common bile duct stones〔J〕.J Gastroenterol,2007;42(1):56-62.

8Bergman JJ，van Berkel AM，Groen AK，etal.Biliary manometry，bacterial characteristics，bile composition，and histologic changes fifteen to seventeen years after endoscopic sphincterotomy〔J〕.Gastrointest Endosc，1997;45(5)：400-5.

9Yamakawa T，Sakai S，Mu ZB，etal.Laparoscopic management of common bile duct stones〔J〕.J Hepat Pancreat Surg，2000;7(1)：9-14.

10蔡 杰，邬善敏，李 蔚，等.LC+LCBDE与EST+LC治疗继发性胆总管结石疗效的Meta分析〔J〕.武汉大学学报：医学版，2013;34(1)：90-4.

11洪德飞,彭淑牗.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧〔M〕.北京：人民卫生出版社,2008：78-85.