糖尿病肾病的早期诊断

范克新 房晓芳 杨立志

(吉林大学第一医院二部肾病科，吉林 长春 130031)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的严重并发症之一，也是DM患者丧失劳动力和死亡的主要原因之一。早期诊断能延缓、阻滞甚至逆转疾病的进展，具有重要意义〔1〕。DN在早期具有非常大的隐蔽性，无明显的临床症状，传统的肾功能检测也检测不到，尿蛋白定性也为阴性，这就给临床的早期诊断带来了困难。因此，发现DN的早期诊断相关指标，并及时进行监测对于早期诊断至关重要。

1 DN的发病机制

目前认为，DN是DM患者葡萄糖代谢紊乱〔氧化应激增强、糖基化终末产物(AGEs)的生成、多元醇通路的活化〕、肾脏血流动力学改变、多种细胞因子、炎症介质及遗传因素相互作用的结果。且国内外大量研究表明，在诸多发病因素中，糖代谢紊乱及肾脏血流动力学改变在DN的发病中起着尤为重要的作用。

2 DN的分期

(1)对于1型DN病，按Mogensen建议，根据DM病人肾功能和结构变化的演进及临床表现分为以下五期：Ⅰ期肾小球高滤过期：尿蛋白阴性，肾小球滤过率(GFR)增高，可达150 ml/min；Ⅱ期正常白蛋白尿期：尿蛋白阴性,GFR 130～150 ml/min,但已出现肾小球基底膜增厚及系膜基质增多；Ⅲ期微量白蛋白尿期(早期DN期)：尿白蛋白排泄率(UAER)20～200 μg/min;GFR正常；Ⅳ期大量蛋白尿期(临床DN期)：尿蛋白定量>0.5 g/d,UAER>200 μg/min；GFR早期正常，后期可下降至20 ml/min;V期终末期肾衰竭期:GFR>20 ml/min。

(2)对于2型DN,由于其病程表现呈多样性,故不采用Mogensen分期。临床上倾向于将2型DN分为隐性期(早期)、显性期及终末期,分别相当于1型DN中的Ⅲ期、Ⅳ期及Ⅴ期。

3 DN的早期诊断

DN的早期诊断指标较多，目前临床上公认的指标有尿微量白蛋白(MA)及尿蛋白/肌酐。但要做到在DN尚处于Ⅰ～Ⅲ期就能及时诊断，仍需监测更具有代表性及预测性的相关指标。其中血清胱抑素C、血浆D-二聚体(D-D)及肾脏彩色多普勒超声等可在不同方面体现DN的早期发生过程，从而提高早期诊断指标的特异性及敏感性。

3.1MA监测 临床上将UAER超过20 μg /min(或尿白蛋白排出量超过30 mg /24 h)和<200 μg/min(>300 mg /24 h)定义为DN微量白蛋白尿期。由于尿白蛋白的排出受许多其他因素的影响,因此诊断早期DN应在非尿路感染、酮症状态、经血期及血压和血糖控制良好状态下,6个月内测定3次，2次或2次以上为阳性方可诊断为早期DN。研究表明，随着糖化血红蛋白(HbA1c)增高，MA随之增高〔2〕。在临床实践中，密切观察DM患者的HbA1c和MA，有利于早期发现DN，进行有效干预，从而延缓其进展。

3.2尿白蛋白/肌酐 美国全国肾脏病基金会改善肾脏疾病预后和生存质量的倡议中关于慢性肾脏病的临床实践指南建议，用晨尿蛋白/尿肌酐比值替代传统的24 h尿蛋白的排泄变化情况，被认为有较好的特异性及敏感度〔3〕。研究发现这一比值与24 h尿白蛋白定量值呈正相关,且相关性良好,并且可在DN早期诊断中替代24 h尿白蛋白定量检测〔4〕。尿白蛋白/肌酐比值男性在17～250 mg/g，女性在25～355 mg/g作为诊断早期DN的标准。

3.3血清胱抑素C(Cys-C) Cys-C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族中的一员，是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，由机体有核细胞以恒定速率产生。它能自由经过肾小球滤过，在近端肾小管代谢而没有分泌。且Cys-C不受炎症、性别、发热、肿瘤、免疫性和内分泌疾病等因素的影响。研究表明，Cys-C能反映肾小球滤过膜通透性的早期变化〔5〕。Perkins等〔6〕认为在DM患者的随访中定期检测Cys-C,有助于反映肾功能的变化趋势以做出早期诊断。

3.4血浆D-D 研究认为，凝血和纤溶系统紊乱在DM微血管并发症中起关键作用〔7〕，与DN的发生及发展密切相关。血浆D-D是纤维蛋白原在凝血酶作用下形成的纤维蛋白单体，为纤维蛋白降解的最小片段,其生成和增高反映了凝血和纤溶系统的激活，现已广泛应用于临床，是血液高凝状态和纤溶亢进的特异性指标。有文献〔8〕认为D-D在2型T2DM微血管病变的发生发展中充当了重要角色。动态观察患者体内D-D的水平变化，对DN的早期诊断有一定的实用价值。

3.5肾脏彩色多普勒超声 彩色多普勒超声检查可以无创地评价肾脏血流分布情况及肾脏各级动脉的血流动力学变化情况。DN病患者进入微量蛋白尿期，肾高灌注状态恶化,导致舒张期血流较收缩期相对减少，阻力指数(RI)增高。Savino等〔9〕发现DM儿童肾内血流动力学的改变，即便是在肾病早期也可以被多普勒超声图发现。Nosadini等〔10〕研究发现肾彩色多普勒超声中RI有助于发现那些不经肾活检难于发现的微量蛋白尿患者中有更严重肾病变和易于发生GFR急剧下降的高危患者。目前肾动脉RI>0.7可作为早期诊断DN的参考指标〔11〕。

3.6AGEs 在高糖环境下,许多组织蛋白可发生非酶糖基化反应,引起AGEs生成增加并在组织中蓄积。AGEs参与肾脏结构和功能的改变,如肾小球硬化、间质纤维化、肾小管萎缩等。邢晓光〔12〕用ELISA法检测血清AGEs，发现当DM合并DN时测定的AGEs较单纯DM时测定的AGEs明显升高，两者差异有统计学意义，且同血糖水平、HbA1c水平正相关，提示血清AGEs水平的升高是早期诊断DN的重要指标。

3.7尿脱落足细胞检测 足细胞即肾小球脏层上皮细胞，由细胞体、主突和足突3部分组成。DN早期阶段就有足细胞结构和功能的改变，表现为足细胞肥大、数量和密度的减少、足突增宽融合以及相关蛋白的表达异常等。足细胞损伤是DN的重要特征，足细胞减少与蛋白尿、肾小球硬化明确相关。Steffes〔13〕等以正常人肾脏穿刺活检为对照,观察了与之年龄相匹配的49例1型糖尿病(T1DM)患者系膜细胞、内皮细胞和足细胞数目，发现T1DM患者在出现尿白蛋白排泄率增加以前,就已经出现单位肾小球足细胞数目减少,而同期系膜细胞,内皮细胞数目无明显变化。研究证实，尿脱落足细胞检测可能是预测早期DN的有效方法之一〔14〕。

3.8肾小管-间质受损的诊断标志物 近年有研究发现，部分DN肾小管-间质病变并不继发于肾小球，而是DN的早期和原始特征改变〔15〕。因此国内外学者从不同于肾小球的肾小管-间质部位，研究了与DN发生相关的诊断标志物。

3.8.1肾小管性蛋白尿 正常情况下由肾脏滤出的小分子蛋白几乎全部被肾小管重吸收,只有当肾小管重吸收功能下降时在尿中才能检出。DN的早期尿蛋白成分除了白蛋白外 ,还有小分子蛋白如β2微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白及α1微球蛋白等，这些蛋白的排出增多,反映了肾小管重吸收功能改变〔16〕，为DN的早期诊断提供了一定的参考。

3.8.2肝型-脂肪酸结合蛋白及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白等反映肾小管间质损伤的标志物都与肾损伤密切相关，将其应用于DN早期诊断也将有良好的应用前景，但仍需进一步研究〔17,18〕。

3.9细胞因子标志物

3.9.1肿瘤坏死因子(TNF)-α TNF-α是主要由单核巨噬细胞产生的细胞因子，具有多种生物活性。研究发现它可改变DN患者肾小球基底膜的通透性，参与胰岛素的信号传递和细胞凋亡；可协同作用于血小板活化因子，在DM所致微血管损伤中起重要作用；还能刺激胶原的产生和成纤维细胞的增殖，促使血管结构改变，导致DN的微血管病变；能减少溶酶原激活物的合成，导致肾小球毛细血管内血栓生成，引起肾小球结构和功能的改变〔19〕。有研究显示血清TNF-α水平升高预示T2DM患者发生DN的可能性增加，且与DN的进程密切相关〔20〕。

3.9.2炎性细胞因子

3.9.2.1C 反应蛋白(CRP) DN的发生发展和某些急性时相反应蛋白升高有关〔21〕。CRP是参与炎症或急性反应的主要蛋白,另外CRP可使出球小动脉收缩，加重肾小球高灌注状态。有研究发现，DM患者血清CRP水平与DN损伤程度有关，且随尿蛋白排泄率的增加而增加〔22〕。因此临床通过监测CRP水平对于判断DN的病情及诊治具有重要的临床指导价值。

3.9.2.2白细胞介素(IL)-6及IL-8 IL-6是由T细胞、巨噬细胞和成纤维细胞等产生的多功能细胞因子，可通过释放继发性细胞因子或活化宿主细胞免疫来直接或间接实现其效应。IL-8主要是由单核-巨噬细胞产生的一种细胞因子,可使中性粒细胞趋化、脱颗粒并释放溶酶，增强炎性反应，是体内炎性反应和病理生理过程的重要介质。IL-6及IL-8在DN的发生及发展过程中可能起重要作用,检测以上两种指标的水平有助于DN患者病情及预后的判断〔23〕。

3.10基因诊断 现已证明,血管紧张素转换酶基因、血管紧张素1型受体基因、醛糖还原酶基因、亚甲基四氢叶酸还原酶基因的多态性都与DN的关系密切。Boizel等〔24〕认为：载脂蛋白(ApoE)等位基因￡2是T2DM的保护性基因，4则是易感基因，它们可能通过影响血脂水平和(或)直接作用于微血管内皮细胞发挥作用。这为早期诊断开辟了新的道路。

综上，为了对DN进行早期诊断，需要多项指标联合监测。但临床上由于医疗水平发展不一及医疗设备等方面的局限性，不能完全开展相关指标的监测。因此，需要发现更多具有实用价值的检测指标，且将它们广泛应用于临床从而做到早期发现、及时干预，以提高DM患者的生存质量。

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