老年女性桡骨远端骨折的治疗进展

张凇铭 王志涛 马 骁 马建超 王亚军

(吉林大学第二医院骨科，吉林 长春 130041)

关于老年桡骨远端骨折的治疗，保守治疗曾一度为该类骨折的主流方法。但随着近些年来骨折内固定材料的发展，老年人对肢体活动要求度的增高，对手术治疗的接纳，让更多老年人选择手术治疗。手术治疗对于恢复青少年患者的腕部解剖，使得患者获得良好功能已取得共识，但手术能否使老年患者从中获得更大的收益却存在明显争议。

1 老年桡骨远端骨折的发病率及发病群体

桡骨远端骨折约占65岁以上老年四肢骨折的17%，老年患者中女性为男性的6～7倍。由于老年女性绝经期后的骨质疏松，老年人活动不灵便，轻微的低能量损伤就可能导致桡骨远端发生骨质疏松骨折〔1〕。骨质疏松会使周围骨质明显缺失，骨折后出现粉碎和骨缺损的情况大大增加〔2〕。有文献指出该类骨折，造成粉碎性及关节内的骨折发生概率约为50%。

2 桡骨远端骨折的分型

骨折分型对手术方法的选择及判断患者术后恢复情况有十分重要的指导意义。早期，桡骨远端骨折的分类多以人名命名，如1814年Colles详细描述了桡骨远端伸直型骨折的特点，后人将伸直型骨折命名为Colles骨折。1847年Simth首先报道了桡骨远端屈曲型骨折，后来人们就把桡骨远端屈曲型骨折命名为Simth 骨折。1938年Barton首先描述桡骨远端关节面骨折伴腕关节半脱位类型骨折，后人就把这种骨折命名为Barton骨折。20世纪50年代到90年代，桡骨远端骨折，分类的标准多种多样，有的判断骨折是否涉及关节内，有的侧重于骨折粉碎及畸形情况，有的根据影像学表现及其移位程度，有的基于关节面受累情况以及桡骨下端是否合并远侧桡尺关节损伤分型，其中比较典型的有Frykman(1967)分型法〔3〕、Melone(1984)分型法〔4〕、Cooney(1990)〔5〕通用分型法。到了20世纪90年代，国际内固定研究协会(AO)提出AO分型法〔6〕，将桡骨远端骨折分为关节外骨折(A 型)、部分关节内骨折(B型)及复杂关节内骨折(C 型)3种基本类型。每型再分3个亚型。A型为关节外骨折，其中包括：A1，孤立的尺骨远端骨折；A2，桡骨远端骨折，无粉碎、嵌插；A3，桡骨远端骨折，粉碎、嵌插。B型为简单关节内骨折，包括：B1，桡骨远端矢状面骨折；B2，桡骨远端背侧缘骨折；B3，桡骨远端掌侧缘骨折。C型为复杂关节内骨折，包括：C1，关节内简单骨折(2块)，无干骺端粉碎；C2，关节内简单骨折(2块)，合并干骺端粉碎；C3，粉碎的关节内骨折。AO分型是目前公认的较全面并且实用的分型方法，对内固定的选择、手术的方式及患者预后情况方面有较为重要的指导意义。

3 桡骨远端骨折治疗原则

大多数桡骨远端骨质患者，可经手法复位后石膏外固定或夹板外固定治疗。但由于老年女性骨质疏松的特点，不稳定型骨折发生率较高，有统计表明，采用石膏固定的桡骨远端不稳定骨折，有85%以上的患者在1 w内发生再移位〔7〕。不稳定骨折手法复位困难，复位后固定困难，丢失率高等，易出现腕关节疼痛、畸形、活动受限、功能障碍等情况。近年来对于桡骨远端的不稳定骨折倾向于手术治疗〔8〕。老年女性由于其骨质疏松的特点，常导致保守治疗后骨折愈合不良，形成畸形等。Clayton等〔9〕发现经过保守治疗的骨质疏松性桡骨远端骨折，早期腕关节不稳定率约为43%，晚期仍接近39%，且66%的患者为骨折发生畸形愈合，他认为骨质疏松乃是影响骨折愈合不良的重要原因之一。Leone等〔10〕对此进行一系列研究，他总结了71例年龄均在65岁以上的患者，在发生没有移位的关节外骨折后，经闭合手法复位后以短臂石膏托固定，其中约有1/3 的患者复位失败。因此，Mudgal等〔11〕进行研究后认为，对于骨质疏松性桡骨远端骨折的患者，应考虑对其进行解剖复位和坚强固定，可降低骨质疏松情况的加重，减少其腕关节疼痛、畸形、活动受限、功能障碍等情况的发生。

4 手术治疗的选择

4.1外固定架及克氏针固定 外固定架针对不稳定骨折是一个很好的选择，对维持桡骨长度及力线起到十分重要的作用〔12〕。但Singh等〔13〕认为用克氏针集合外固定架治疗桡骨远端骨折易出现针轨或K线的感染，由此导致的迁移和损坏的肌腱和神经尤其是桡神经浅支损坏发生率高达20%。Sennwald认为外固定容易造成关节僵硬，治疗结果较差。因此外固定架、克氏针等外固定方法，固定时间较长，不利于早期的关节活动，且容易出现针道感染、感觉神经刺激症状、骨折复位丢失、骨折把持力不够、肌腱损伤等情况，因而临床上对于治疗老年桡骨远端粉碎性骨折很少采用。

4.2切开复位钢板内固定 针对于老年女性骨质疏松的特点，临床上多采用T形加压钢板、结合植骨或骨水泥填充进行治疗。骨质疏松对切开内固定T 型钢板治疗经关节面的桡骨远端骨折无影响。桡骨远端骨折骨折块向掌侧移位的病例，选择掌侧入路是最佳的方法〔14〕。对于骨折块向背侧移位的病例，也拥有良好的效果。桡骨远端掌侧切口治疗桡骨远端的不稳定型骨折手术损伤相对较小，不会对桡骨远端的骨性结构及腱鞘结构产生影响，且桡骨掌侧面较为平坦，利于手术的操作，固定方式符合张力带原则，对软组织破坏小，并且能维持背侧软组织合页的完整性，掌侧韧带结构无损伤，复位效果好，植骨不易外漏，术后并发症少，有利于术后关节早期的功能练习。基于以上优点，临床上多采用掌侧入路治疗桡骨远端不稳定型骨折〔15〕。如果原始骨折块移位或粉碎部分发生在背侧，特别是剪力骨折向背侧脱位，此类骨折经掌侧入路复位困难，则需背侧入路行切开复位。但背侧入路可能会使桡骨远端背侧的软组织合页及伸肌腱的鞘管造成破坏，且术后肿胀反应明显，术后功能锻炼也受到影响。而桡骨背侧由于Lister结节的存在，会影响钢板与骨面的贴服，若骨质大量的去除，则会使拇长伸肌腱的骨性管道结构遭到破坏。同时背侧钢板容易导致拇长伸肌腱炎或拇长伸肌的断裂〔16〕。

4.3腕关节镜辅助下复位固定 随着腕关节镜技术的逐步发展，近年来腕关节镜下手术在临床上开始应用。桡骨远端骨折关节镜下复位或与克氏针撬拨相结合，可以在镜下将骨折块复位，复位后可通过克氏针进行固定。如固定强度不够可加用石膏或外固定支架。并且关节镜可对腕关节韧带损伤、腕关节不稳、关节软骨损伤或三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤等进行探查、修补和清理。

4.4人工腕关节 随着骨科内植物材料的进步，人工关节的广泛。逐渐被应用于临床，为那些因腕关节严重创伤、关节僵硬和严重创伤性关节炎的患者提供了一个可供选择的新方法。如应用得当，患者的腕关节功能可得到明显改善，提高生活质量。目前人工腕关节的应用尚处于初始阶段。

主诊医师本身的选择，也对桡骨远端骨折治疗策略产生重要影响。Chung等〔17〕的研究发现，美国手外科医师选择手术治疗的比率远高于其他骨科医师，急诊医师和社区医师选择保守治疗的比例最高；年轻骨科医师由于接受到更多、更新的内固定相关技能培训，选择手术治疗的比例明显高于年长的同行。

5 植骨的应用及植骨材料的选择

桡骨远端为松质骨，骨折后常出现干骺端的骨缺损和关节面的塌陷，尤其是老年女性常伴有骨质疏松，此类情况发生更多。术中应用自体骨或其他骨替代品进行植骨，可有效支撑关节面，预防关节面塌陷，并对骨折的愈合有良好的促进作用。自体骨具有良好的骨诱导性，但来源有限；异体骨有费用较高、发生免疫排斥等缺点；此外，还有骨水泥、陶瓷骨、生物活性玻璃及组织工程化骨材料等植入材料。但由于桡骨远端主要为松质骨结构，有文献称骨材料不宜填充过多；所以桡骨远端骨折是否需要植骨治疗、植入材料等问题，仍存在一定争议。但自体植骨依然是植骨的金标准，寻求与之相当的骨替代物，仍需进一步的研究。

6 术后并发症

桡骨远端骨折手术因内置物、手术方法等原因引起的并发症较多。术后常见并发症包括有肌腱损伤、腕管综合征、骨畸形愈合或不愈合、前臂筋膜室综合征、反射性交感神经营养不良、腕关节疼痛等。桡骨远端骨折手术后肌腱与钢板的长时间摩擦，可导致肌腱激惹、断裂。有研究表明，桡骨远端骨折手术后形成的水肿、血肿、骨内压力，会使肌腱外源性滑膜营养受损，内源性血供减少，骨折复位后肌腱在不平滑的骨沟上反复摩擦，从而导致肌腱的断裂。而且桡骨远端骨折类型的复杂程度与手术时间呈正相关，操作时间也与术后感染、血管神经损伤、肌腱粘连等并发症相关。

7 总结与展望

近年来，随着科技的发展，内固定方式及内固定材料的进步，老年桡骨远端不稳定型骨折越来越倾向于切开复位钢板内固定治疗。对于患者的术后恢复，功能的康复具有积极的意义〔18〕。但Fernandez说过“决定桡骨远端骨折预后的因素有许多，外科医生仅能干预其中的一小部分。所能做的就是明确骨折类型及其伴随的损伤，并尽可能地用最简单、最安全的方法达到尽可能的复位，所选择的方法应是在达到目的的同时，造成软组织损伤和导致的瘢痕形成最少”。切开复位钢板内固定可以治疗大部分的桡骨远端不稳定骨折，但并不能适用于所有类型的桡骨远端骨折。所以临床医生需要根据患者的骨折情况、软组织条件、全身情况、包括经济情况，根据以往的临床经验，选择最佳治疗方法，为每一位患者制定个性化的治疗方案。

8 参考文献

1郭华平，郁嫣嫣，陈文华，等.绝经后骨质疏松发病相关危险因素分析及预防措施探讨〔J〕.中国康复医学杂志，2011；26(5)：424-8.

2武永刚，方礼明，郑继元，等.解剖锁定钢板和普通斜T形钢板治疗老年桡骨远端骨折的疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2011；26(11)：1038-9.

3Frykman G.Fracture of the distal radius including sequelae-shoulder-hand-finger syndrome，dist rubance in the distal radio ulnar joint and impairment of nerve function.A clinical and experimental study〔J〕.Acta Orthop Scand，1967;108(Suppl)：155.

4Melone CP Jr.Distal radius fractures:patterns of articular fragmentation〔J〕.Orthop Clin North Am，1993；24(2)：239-53.

5Cooney WP.Fracture of the distal radius：a modern treatment based classification〔J〕.Orthop Clin North Am，1993；24(2)：211-6.

6Muller ME，Allgower M，Schneider R，etal.Manual of internal fixation.Techniques recommended by the AO-ASIF group〔M〕.3rd Edt.New York：Springer，1991：1.

7宁资社，闵 恒.老年桡骨远端骨折治疗方法的探究〔J〕.临床军医杂志，2012；40(4)：869-71.

8李 夏，王秋根.桡骨远端骨折手术与非手术治疗〔J〕.国际骨科学杂志，2013；34(1)：23-5.

9Clayton RA，Gaston MS，Ralston SH，etal.Association between decreased bone mineral density and severity of distal radial fractures〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2009；91(3)：613-9.

10Leone J，Bhandari M，Adili A，etal.Predictors of early and late instability following conservative treatment of extra-articular distal radius fractures〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2004；124(1)：38-41.

11Mudgal CS，Jupiter JB.Plate fixation of osteoporotic fractures of the distal radius〔J〕.J Orthop Trauma，2008；22(8)：106-15.

12娄洪亮，李治国，连霄飞，等.外固定架联合钢板及克氏针内固定治疗老年桡骨远端不稳定粉碎性骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2012；27(7)：649-50.

13Singh S，Trikha P，Twyman R.Superficial radial nerve damage due to Kirschner wiring of the radius〔J〕.Injury，2005；36(2)：330-2.

14吴 昊，王立新，程兆明，等，骨质疏松对手术治疗女性colles骨折预后影响的临床研究〔J〕.中华全科医学，2012；10(11)：1696-8.

15贡小英，荣国威，安贵生，等.经掌侧入路治疗桡骨远端不稳定骨折疗效分析〔J〕.中华骨科杂志，2005；25(1)：50-3.

16张煌煌，庄 健.锁定钢板治疗老年桡骨远端不稳定骨折〔J〕.中国伤残医学，2013；21(6)：118-9.

17Chung KC，Shauver MJ，Birkmeyer JD.Trends in the United States in the treatment of distal radial fractures in the elderly〔J〕.J Bone Joint Surgam，2009；91(8)：1868-73.

18侯春林.桡骨远端骨折的治疗现状〔J〕.中华手外科杂志，2006；22(1)：1-2.