泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效

王 刃 李悦萌

(大连市中心医院,辽宁 大连 116000)

近年来，泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张已有较多报道。我院针对大隐静脉曲张患者行大隐静脉主干剥脱并对侧肢行硬化剂封闭，具有复发概率小、经济、微创、无严重并发症、患者容易接受等特点，近期效果满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组129例患者，共计171条肢体。其中男60例共75条肢体，女69例，共96条肢体。年龄31～77〔平均(56.4±22.3)〕岁。病程2～40年。入组标准：所有患者在病程期间均有不同程度的表浅静脉迂曲扩张及肢体酸胀沉重感。42条肢体出现不同程度的色素沉着。24例肢体出现足靴区溃疡。按肢体慢性静脉疾病国际通用(CEAP)分期：C2 36例，C3 69例，C4 42例C5～C6 24例。双腿同时手术治疗42例患者术中应用硬化剂为1%聚桂醇注射液(化学名聚氧乙烯月桂醇醚 国药准字H20080445，陕西天宇制药有限公司)配用方式为Tessari方法，按药剂与空气比1∶4混合现用现配。

1.2操作方法

1.2.1术前准备 术前所有肢体均于数字胃肠机下行顺行性静脉造影，以此了解患肢深静脉通畅情况及深静脉瓣膜情况，同时应用标记笔标记交通支静脉位置，大隐静脉末端汇入股静脉位置。同时还要标记需要硬化治疗的注射点及手术切除的切口位置。

1.2.2手术方法 麻醉方式均采用硬膜外麻醉方式。患者术中呈仰卧位，常规消毒铺巾严格无菌操作，首先于患肢腹股沟区高位结扎大隐静脉根部，同时结扎的还有大隐静脉根部处的汇入分支。于内踝前方大隐静脉起始部探入剥脱器，完整剥脱大隐静脉主干。应用10 ml注射器及三通抽吸配好聚桂醇注射剂，根据术前标识部位穿刺曲张静脉，回抽见血后，再注入药液2～4 ml。术中可见药物沿血管走形扩散。一般选用10个左右穿刺点，总量不超过30 ml，推针后有出血或药物流出者需局部加压包扎1～2 min。术后下肢抬高30°。应用酒精绷带包压患肢，术毕，回病房。

1.2.3术后处理 术后鼓励患者患肢足踝积极踝泵功能锻炼，1 d后可离床活动，3 d后拆除绷带，穿医用弹力袜。

2 结 果

术后3 d拆除绷带后，患者双腿直立，查看术前标记点处是否有标签静脉扩张再充盈。171例肢体中再充盈有9例肢体，均为单支浅静脉分支。需应用硬化剂再次注射、弹力绷带加压3 d。术后2 w，患者拆线时已离床正常行走，10 d内均未发现表浅静脉再次曲张复发。术后3个月门诊随诊，171例肢体147例术后3个月得到门诊随诊：135条肢体久站立后酸胀、乏力感消失，下肢肉眼可见的曲张畸形静脉消失；15例术前溃疡患者，新生肉芽组织完全覆盖溃疡表面；9例溃疡未愈合，但较术前溃疡面积明显减少；6例患者出现患肢体胫前皮肤感觉异常或麻木；所有随诊患者无深静脉血栓形成。

3 讨 论

目前外科方法是治疗静脉曲张的首选方式〔1,2〕。下肢静脉曲张的患者随着该疾病的发展，下肢静脉总容量的增加会导致下肢肿胀、沉重感。扩张迂曲的静脉内血流速度愈加缓慢，直至瘀滞。血液参与全身循环代谢时间延长，下肢皮肤软组织营养状态改变，出现静脉内炎症反应，血栓形成，并发皮肤瘙痒、湿疹、色素沉着、破损不愈合。严重者出现顽固性溃疡，反复发作的蜂窝组织炎甚至大面积感染。

大隐静脉高位结扎术及主干分段剥脱结扎术被认为是传统的最基本的手术治疗措施。但其存在副损伤大切口多的一系列缺点，残留功能的交通静脉也是导致静脉曲张复发的主要原因之一〔3〕。聚桂醇注射液是目前临床应用较为广泛的硬化治疗药物。其原理是与适量气体混合产生微泡沫，注射于曲张静脉中，起到气体栓塞作用。不易随血流运动而使内皮细胞破坏〔4,5〕血管痉挛附壁血栓形成，使血管闭合，最终形成纤维条索并最终软化。

我科近2年开始使用聚桂醇作为硬化治疗的药物，应用于表浅静脉曲张的封堵。术前在下肢静脉造影的标记下获得了确切的疗效。一般如愿寻求手术的患者分为C4分期以上，大隐静脉主干多已明显扩张。主干手术处理上采用高位结扎、主干剥脱抽除、分支硬化剂封堵手段。因为大多数患者，大隐静脉已呈现局部瘤样扩张，全程管径增粗明显。增粗的主干采用注射硬化剂有可能过量注射和封堵不全，继而产生复发的风险。也有一部分患者大隐静脉主干内形成血栓也不利于应用硬化剂封堵治疗。在剥脱大隐静脉主干时，有时剥脱器并不能全程通过，大多会在膝关节水平被迂曲的静脉内壁阻挡。可以在膝内侧水平小切口，分段抽剥大、小腿大隐静脉主干，在完成主干剥离后应用硬化剂对术前分支标记点进行封堵。在交通支静脉标识处进行深部注射、加压包扎。在大隐静脉主干完整剥脱后，其分支的血液充盈明显减少。所以术前在造影的条件下立位标识非常重要。

术后3 d拆除绷带后立位查看是否有复发的静脉曲张，往往发生在交通静脉标识点处。再次硬化剂注射可有效封堵交通静脉。另外，局部加压包扎也是强化疗法成功的关键。在手术时，快速拔出穿针时，应用棉球、纱布或海绵垫加压并用绷带包扎。静脉粗大和注射剂量多时，可用纱布片加压，加大其压力，使静脉内处于无血或少血状态。绷带压力以30～40 mmHg为宜。术后应鼓励患者行走。硬化治疗在早期，偶尔出现过静脉血栓、肺动脉栓塞甚而致死的报告〔6〕。因新型泡沫硬化剂的出现更严格的遵守手术硬化疗法的治疗原则。基本上从未出现过。如Shida等〔7〕报告硬化疗法并用手术结扎950例1 115例肢体。石川雅彦等〔8〕报告900肢，复合疗法和单独硬化疗法81肢均无此并发症。我科所有病例无一出现上述严重并发症。由此可见，主干静脉高位和交通支静脉结扎是防止深静脉血栓及肺栓塞的关键。大隐静脉主干剥脱并用侧肢硬化剂封闭有复发概率小、经济、微创、疗效较好、无严重并发症、患者容易接受等特点。但远期疗效尚待随诊研究。

4 参考文献

1Michaels JA,Brazier JE,Campbell WB,etal.Randomized clinical trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins〔J〕.Br J Surg,2005;93:175-81.

2Murad MH,Coto-Yglesias F,Zumaeta M,etal.A systematic review and meta-analysis of the treatment of the treatments of varicose vein〔J〕.J Vasc Surg,2011;53:49-65.

3刘长建.下肢静脉疾病的诊断技术及评价〔J〕.中国实用外科杂志,2001;21(5):259-61.

4Orsini C,Brotto M.Immediate pathologic effects on the vein wall of foam sclerotherapy〔J〕.Dermatol Surg,2007;33:1250-4.

5Ikponmwosa A,Abbott C,Graham A,etal.The impact of different concentrations of sodium tetradecyl sulphate and initial balloon denudation on endothelial cell loss and tunica media injury in a model of foam sclerotherapy〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg,2010;39:366-71.

6Ishibashi H,Ohla T,Hosaha M,etal.Complication of sclerotherapy for varicose veins and degree of patient satisfaction with treatment〔J〕.Jpn J Phlebol，1995;6:419-23.

7Shida T,Wakita N,Nohara H,etal.Venous ligation concomitant with scterotherapy〔J〕.Jpu J Phlebol，1996;7:369-74.

8石川雅彦，森木典雄，世岛唯一，他.下肢静脉瘤に对する伏在静脉高位结扎并用硬化疗法の合并症〔J〕.日临外志医会志，1997;58：2522-5.