老年性晶状体脱位的手术治疗28例

吴昌凡 郎 平 梅立新

(皖南医学院附属弋矶山医院眼科,安徽 芜湖 241000)

老年人群的晶状体悬韧带弹性较差，脆性也随之增加，与晶状体的连接松弛，故极易发生离断，使得老年人在外伤中，易发生晶状体脱位，角膜内皮细胞计数下降、耐受手术能力下降等〔1〕，针对老年性晶状体脱位选择不同术式来处理脱位晶状体核，将有利于患者的恢复。本文探讨老年性有核晶状体脱位的有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2009年1月至2011年10月老年性晶状体脱位28例，其中男19例，女9例，年龄51～75(平均66)岁。晶状体全脱位22例，半脱位6例。受伤至就诊时间1 h至1年；钝挫伤24例，眼球破裂伤4例。术前并发症为：继发性青光眼8例，视网膜脱离2例；玻璃体浑浊或积血8例。术前视力：光感或可疑3例，手动12例，指数10例，0.05以上3例。

1.2手术方法 所有病例均行玻璃体切割术联合不同术式的晶状体核去除法。部分病例给予前房型人工晶体植入或睫状沟缝合固定人工晶状体、小梁切除术等其他相关处理。晶状体核取出方法包括：

1.2.1外固定法角巩缘取出 对于半脱位和脱位于玻璃体前段，在显微镜下能看到晶状体赤道部，在放置眼内灌注管后，于角巩膜缘后3.5～4 mm处，运用5号针头穿刺入晶状体核内，对于较硬的核同时在对侧作同样切口穿刺，通过抵抗力固定晶状体核于前段玻璃体内。固定核后，进一步作角巩缘隧道切口，进入前房，缓慢抬高晶状体核，下方注入粘弹剂，同时辅助升高灌注压，运用圈套器较容易取出晶状体核。随后按常规行三通道闭合式玻璃体切割术。

1.2.2晶状体切割术 行标准三通道玻璃体切割术，运用光导管和玻切头辅助捣碎晶状体核，再逐渐运用晶状体切割术，切除晶状体。术中运用过氟化碳液体保护后极部，避免碎核对视网膜的影响。

1.2.3晶状体超声粉碎术 行标准三通道玻璃体切割术，先行前部、中轴部及晶状体周围玻璃体的次全切除，再换用超声粉碎功能，提高灌注压，以超声粉碎头对准晶体核，然后在负压吸引下将其吸引至玻璃体前部中央后再对其进行超声粉碎。同时利用光导辅助固定，可以重复以上操作从而吸净脱落的碎块，术中仍运用过氟化碳液体保护后极部，避免碎核对视网膜的影响。

2 结 果

2.1手术情况 28例均顺利取出晶状体核，并联合清除玻璃体。晶状体核取出：平坦部晶状体切割13例、超声乳化粉碎4例、角巩缘切口摘出11例。Ⅰ期植入人工晶状体12例：悬吊术5例，前房型7例；小梁切除术5例；玻璃体腔填充物(C3F8或硅油)4例。

2.2术后视力 术后视力提高26只眼(89.6%)，视力无改变2只眼。其中视力达到0.3及以上2例，在0.1～0.29例，在指数-0.1间15例，手动和光感2例。

2.3术后并发症 在晶状体切割和超粉的17例中，角膜水肿6例(35.2%)，前房积血3例(17.6%)，术后视网膜脱出2例(11.7%)；在外固定角巩膜缘取出11例中，角膜水肿2例(18.2%)，视网膜脱出1例(9.1%)。

3 讨 论

老年人群由于眼部结构特征变化，尤其是晶状体悬韧带等功能改变，外伤时易发生晶状体脱位，多表现为全脱位；而晶状体脱位极易引起玻璃体疝入前房、玻璃体积血，同时晶状体长期停留玻璃体腔进一步造成晶状体溶解性青光眼、晶状体过敏性葡萄膜炎及对视网膜、睫状体等周围组织摩擦刺激进而形成视网膜脱离等，导致视力不同程度的损害甚至难以挽回，及早去除脱位的晶状体已得到临床医师的广泛认同〔2〕。玻璃体切割术治疗晶状体脱位能清除玻璃体，缓解玻璃体对网膜的牵引及玻璃体疝对虹膜、小梁网和瞳孔等眼内结构的影响，避免或减少葡萄膜炎、青光眼和视网膜脱离等并发症发生，同时对晶状体核的去除发挥重要作用。

晶状体核的取出是晶状体脱位处理关键，目前所采用方法〔3～5〕包括：晶状体切割术、晶状体超粉术、角巩缘取出术等，每种方法的选择都依据患者情况、晶状体脱位情况选择。晶状体切割术和晶状体超粉术的优点是在切口密闭下，清除晶状体核，避免暴发性脉络膜上腔出血等并发症的发生，同时避免了玻璃体角膜内接触以及溢出切口处。但晶状体切割术要求软性晶状体核才能易于清除，晶状体超粉术在对硬核处理上明显优于晶状体切割术，核的去除时间短，可对于Ⅳ级硬核面临同样的风险、部分细小碎核追随运动难以控制等。本组病例术中虽辅助手法碎核、重水保护网膜等措施，但操作时间偏长，碎核吸除仍困难。外固定角巩膜缘取出法：患者在平卧位时，通过显微镜能窥见晶状体，才可从睫状体平坦部固定，术中角巩膜缘仍以隧道切口，联合手法碎核，在升高灌注压后，核较易取出，术中核取出时间短，眼内压也易于控制，损伤相对较小。但此缺陷是老年人群玻璃体液化明显，晶状体核若沉入后极部，难以从球外固定，同时嵌顿于切口处玻璃体也需要仔细清除，术中操作可能产生牵引。

Ⅰ期人工晶状体植入：对于虹膜无损伤、瞳孔基本规则的情况下，给予行前房型人工晶体植入，术中需行虹膜周切；对于玻璃体疝出时间较长的患者，虹膜难以收缩，给予睫状沟缝合固定人工晶状体。本组术中有眼内灌注存在，使眼压较好维持，易于植入或固定人工晶状体。同时人工晶体植入能早期提高视力，恢复双眼单视。本组部分患者由于需要进一步行硅油或C3F8填充术，以及考虑人工晶体植入增加手术操作时间，所以Ⅰ期人工晶状体植入仅为42.8%。但建议对于晶状体脱位的患者，应尽可能给予Ⅰ期植入人工晶状体。

4 参考文献

1刘新泉，杨 冠.高龄老年人白内障的超声乳化术〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2000；22(5)：507-8.

2Salehi-Had H，Turalba A.Management of traumatic crystalline lens subluxation and dislocation〔J〕.Int Ophthalmol Clin,2010;50(1):167-79.

3Kodjikian L，Beby F，Spire M,etal.Combined pars plana phacofragmentation，vitrectomy，and Artisan lens implantation for traumatic subluxated cataracts〔J〕.Retina,2006;26(8):909-16.

4彭 鑫，张文一，王 静，等.玻璃体切除联合超声乳化术治疗脱位晶状体疗效分析〔J〕.中国实用眼科杂志，2008；26(4):389-91.

5余建洪，邢怡桥，梅海峰，等.玻璃体切除联合晶体超声碎核术治疗晶体半脱位合并葡萄膜炎〔J〕.中国实用眼科杂志，2003；21(7):544-6.