“蓝碟”手辅助胸腹腔镜联合食管癌根治术临床应用分析

王啸林 齐 宇 杨 洋 张春敭 刘东雷 吴 恺 徐 磊 鲍培龙 赵 松

(郑州大学第一附属医院胸外1科，河南 郑州 450052)

随着电视胸腔镜在食管癌切除中的广泛应用，全腔镜三切口食管癌根治技术更是日趋成熟，我院胸外科自2012年1～12月应用“蓝碟”手助胸腹腔镜联合技术完成36例食管癌切除，其中2例术中辅助小切口，术后近期观察效果良好。

1 资料与方法

1.1一般资料 全组共36例，男22 例，女14例；年龄46～82〔平均(64.7±17.6)〕岁。肿瘤平均长3.4 cm。鳞状细胞癌34例，食管原位癌2例。胸上段癌6例，胸中段癌26 例，胸下段癌4例；其中1例行术前化疗2个周期，1 例化疗1个周期。

1.2手术方法及配合 (1)患者复合全麻，双腔插管。取左侧前倾卧位，于腋后线第9肋间，腋前线第4肋间，腋中线第6肋间建立操作孔。打开纵隔胸膜，以Hem-o-lok夹闭并离断奇静脉弓，钝锐性结合游离胸段食管清扫食管旁、隆突下及左右喉返神经旁淋巴结，于右侧第7肋间放置胸腔引流管，逐层关胸。(2)换平卧位，消毒铺巾，于脐下1 cm处建立观察孔，剑突下腹部正中切口，长约6 cm，置入蓝碟，于左上腹壁建立一长约1 cm套管切口。打开胃结肠韧带，以超声刀切断胃网膜左血管及网膜上的血管分支，打开脾胃韧带，超声刀离断胃短血管游离出胃大弯侧。切断肝胃韧带，超声刀游离胃小弯侧，游离出胃左动静脉，以Hem-o-lok夹闭并离断胃左血管，清扫胃左动脉旁淋巴结。游离出贲门周围，清扫贲门周围淋巴结，打开食管裂孔。以切割缝合器及钉仓1个切断食管胃，以切割缝合器及2个钉仓将胃缩成管状。(3)于左颈部沿胸锁乳突肌前缘切口，切口长约6 cm，向上游离食管至左颈部后切除食管肿瘤，将胃底上提至左颈部后与食管行手工吻合，外以4号线间断缝合胃壁肌浆层包埋，缝合切口，放置腹腔引流管，关闭腹部切口。

2 结 果

36例患者中34例成功切除食管病变，2例术中辅助小切口。平均手术时间4.6 h，平均出血量320 ml，平均清扫淋巴结13枚/例(其中胸部淋巴结平均8.97枚/例)， 平均住院时间21 d。术后发生肺部感染5例,正规抗感染治疗后痊愈，吻合口瘘1例，经介入科行食管支架植入治疗后痊愈。发生喉返神经损伤2例，术后复查声音嘶哑症状均有明显好转，无围术期死亡。

3 讨 论

食管癌是世界最常见的六大恶性肿瘤之一，而我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家〔1〕。目前，对于具有手术指征的食管癌患者来说，外科手术仍是首选治疗方案，但由于常规手术创伤大、恢复时间长，因此近年来发微创电视胸腔镜技术在食管癌的微创手术治疗中已展现出明显的优势，同时也在全国大医院得到一定程度的使用。

结合我科近1年来临床食管癌手术患者观察分析发现蓝碟手辅助胸腹腔镜联合食管癌根治术与常规开胸手术及完全胸腹腔镜联合食管癌根治术相比较均存在明显的优势。

Braghetto等〔2〕认为与传统开胸手术相比，胸腹腔镜联合食管癌手术术后并发症和死亡率显著降低(38.2%vs 61.6%，6.4% vs 11%)；Fabian等〔3〕报道，腔镜术后10 d内患者出院率更高；Biere等〔4〕的Meta分析还显示，腔镜下食管癌手术失血更少，住院时间更短，术后吻合口瘘发生率更低。

胸、腹腔镜联合食管癌根治术较常规开放手术明显减少了患者术中的出血量，加快了术后恢复速度，缩短了住院时间，但同时却也在一定程度上存在缺点和不足：(1)缺乏直接触感：缺乏对病变的直接触觉感受是腔镜手术的一个非常关键性的限制因素，由于胸、腹腔镜联合食管癌根治术是近几年被应用于临床食管癌治疗并得到广泛推广的术式，很多家医院尤其是基层医院医师对镜下操作还没达到足够的熟练程度，外科医生需重新适应间接视野下的长器械操作，对医生的经验技术要求高，存在学习曲线。有研究者〔7〕曾采用胸腹腔镜联合手术对20例患者进行治疗，结果显示，手术时间随患者例数增加明显缩短；其他一些研究者的报道也显示，经过最初几例至几十例患者的手术后，大部分医师的手术时间都可稳定在可接受的水平〔8〕。(2)过度依赖手术器械：胸、腹腔镜食管癌根治手术中腹部操作过度依赖器械，手术器械灵活性及稳定性大大影响止血效果和手术时间。由于手术器械的限制，在游离胃大弯及胃小弯暴露视野时有一定局限性，可能影响手术效果，操作不熟练时还可能加重患者痛苦。(3)手术时间长：胸、腹腔镜联合食管癌根治术较常规开放手术明显延长了手术时间，尤其是腹部的操作过程，由于临近器官如肝脏、脾脏等质地较脆，操作过程中容易损伤，暴露视野时需小心操作，血管的结扎及淋巴结的清扫都需要专业腔镜器械来协助完成，综合这些因素造成了手术时间的延长，随之即延长了单肺通气的时间，因此要求患者具备更好的肺功能以具备更好的手术耐受性，同时也给手术额外带来了一定的风险。

“蓝碟”手助技术的应用简化了腹部手术操作的过程，同时也加快了腹部手术的速度〔9〕，在一定程度上缩短了手术时间，减少患者因手术时间长而引起的术后肺部感染、肺不张等并发症。

手辅助腹腔镜外科技术(HALS)在腹部手术过程中通过手助器辅助，使术者能够把辅助手伸入腹腔的同时维持气腹状态〔10〕。“蓝碟”作为新一代手助器，容易放置，密闭性能较好，不仅在手进出腹腔过程中保持气腹，还能够很好地保护切口边缘。HALS通过术者单手与腔镜器械的配合操作，恢复了术者的触觉并加强了手眼的协调性，是一种将开放手术的简便和微创手术的临床益处相结合的技术。由于手的保护和引导，使得术者操作起来更加得心应手，不仅加快了手术速度同时也使得一些在完全腹腔镜下较为困难的操作变得安全简便。部分患者由于腹腔粘连及病变浸润使胃及血管的显露困难，在完全腹腔镜下进行较为困难，往往需要中转开腹，但是借助HALS技术则可以顺利完成。

综上，HALS可以安全有效地应用于胸、腹腔镜联合食管癌根治术中，并且能够简化腹部的手术过程，加强手眼的协调性，使操作更加准确、舒适，相应缩短手术时间，同时也减少了手术风险。

4 参考文献

1陶可胜, 黄 蕾.食管癌的流行病学和控制策略〔J〕. 中国社区医师, 2012；28(9):5-6.

2Braghetto I, Csendes A, Cardemil G,etal.Open transthoracic or transhiatal esophagectomy versus minimally invasive esophagectomy in terms of morbidity, mortality and survival〔J〕.Surg Endosc,2006；20(11):1681-6.

3Fabian T,Martin JT,McKelvey AA,etal.Minimally invasive esophagectomy: a teaching hospital's first year experience〔J〕.Dis Esophagus, 2008；21(3):220-5.

4Biere S, Cuesta MA, Van Der Peet DL.Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis〔J〕.Minerva Chir, 2009；64(2):121-33.

5Palanivelu C,Prakash A,Senthilkumar R,etal.Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position-experience of 130 patients〔J〕.J Am Coll Surg,2006；203(1):7-16.

6Puntambekar SP,Agarwal GA,Joshi SN,etal.Thoracolaparoscopy in the lateral position for esophageal cancer: the experience of a single institution with 112 consecutive patients〔J〕.Surg Endosc,2010；24(10):2407-14.

7陈海泉，周建华，曹 勇，等.微创食管切除术〔J〕.中国癌症杂志，2006；16(5)：385-7.

8杜 铭，陈焕文，吴庆琛，等.胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术治疗40例食管癌的临床分析〔J〕.第三军医大学学报，2010；32(7)：722-4.

9谢容明,魏文波,侯贤琼,等.手辅助腹腔镜结直肠癌手术的临床体会〔J〕.中华全科医学,2012；10(7)：1083-5.

10张广坛,宋玉成,袁 远,等. 手助腹腔镜结直肠癌根治术 42 例报告〔J〕.中华普通外科杂志, 2012；27(1):71-2.