全直肠系膜切除术治疗老年中低位直肠癌的疗效

谢 莉 朱 平

(三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院普外科，湖北 宜昌 443000)

近年来，直肠癌发病率及病死率均呈现逐年上升的趋势，尤以中低位直肠癌所占比例较高，约在75%以上。全直肠系膜切除术因其具有最大限度地保留盆腔自主神经和肛门，显著降低术后局部复发率等优势，目前已在临床上广泛应用于治疗老年中低位直肠癌。腹腔镜与开腹是目前常用的两种全直肠系膜切除术方法，二者各有优劣〔1〕。本研究比较了腹腔镜与开腹直肠系膜切除术治疗老年中低位直肠癌患者的临床疗效和安全性，现将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1临床资料 选取2010年1月至2012年12月来本院就诊的120例60岁以上中低位直肠癌患者作为研究对象，均经病理活检和纤维直肠镜检查确诊为直肠癌，并通过磁共振或超声内镜确定周围淋巴结转移情况和原发病灶浸润深度，排除已经肺、肝转移者。其中男66例，女54例；年龄60～78〔平均(69.4±5.9)〕岁；病理分型：黏液腺癌或低分化腺癌8例，高中分化腺癌112例；TNM分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分别为12例、90例和18例；肿瘤下缘距肛缘距离为2～7.9 cm，肿瘤直径为2～5 cm。根据入院顺序将患者随机分为观察组和对照组，各60例，两组患者性别、年龄、病理类型、分期和其他健康状况方面的差异无统计学意义。本研究经该院伦理委员会审批通过，所有研究对象知情该研究内容且同意参加。

1.2治疗方法 对照组按照传统操作方法进行开腹全直肠系膜切除术。观察组接受腹腔镜全直肠系膜切除术，具体方法：常规将腹腔镜置入腹部，游离肠系膜血管根部并夹闭血管。于直肠前方采用超声刀沿Denonvillier 筋膜向下分离，男性至精囊腺尖部，女性至阴道直肠膈，将直肠侧韧带切断，完全暴露远端直肠系膜及周围结缔组织。具体手术方式根据肿瘤与盆底的距离大小确定。保肛手术时，于肿瘤下缘2 cm 处切断肠管，在中下腹做5 cm切口，将切断肠断取出，并在肿瘤上缘13 cm处将乙状结肠切断，取出标本。再次建立气腹，进行降结肠直肠吻合术。

1.3观察指标 观察指标包括两组患者的手术保肛率、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后镇痛时间、留置导尿管时间、术后住院时间等手术相关特征指标；两组患者淋巴结数目、标本大小、距下切缘距离等肿瘤学指标。

2 结 果

2.1两组患者术中、术后情况比较 治疗后，观察组和对照组保肛率分别为66.7%和60.0%(χ2=0.57，P>0.05)；观察组手术时间〔(175.3±25.9)min〕长于对照组〔(121.8±23.6)min〕(U=11.8，P<0.01)；观察组术中出血量〔(85.8±27.3)ml〕少于对照组〔(120.2±32.4)ml〕(U=6.3，P<0.01)；观察组术后镇痛时间、术后排气时间、留置导尿管时间及术后住院时间分别为(2.2±0.7)d、(47.2±13.2)h、(4.5±1.3)d和(9.7±3.4)d，均短于对照组的(4.0±1.1)d、(96.7±26.5)h、(7.0±2.9)d和(13.9±5.8)d(U=10.7、13.0、6.1、4.8，均P<0.01)。

2.2两组患者肿瘤学指标比较 观察组标本长度、肿瘤距下切缘距离和淋巴结清扫数目分别为(18.3±4.2)cm、(3.7±1.8)cm和(20.4±5.3)个，对照组分别为(19.8±5.2)cm、(3.4±1.6)cm和(21.7±6.2)个，两组间差异无统计学意义(U=1.7、1.0、1.2，P>0.05)。

3 讨 论

腹腔镜手术用于全直肠系膜切除术治疗老年中低位直肠癌患者具有多种临床优势：手术切口小，出血少，对患者胃肠道影响少，多方面减少对患者的身体损伤；住院时间和留置导尿管时间短，减少病人费用；在直视下进行电刀或超声刀操作，视野清晰开阔，分离目标明确，降低了手术风险和难度，提高保肛率〔2～4〕。

本研究结果与国内多数研究〔5，6〕结果一致。可能原因为在直肠系膜切除时极易损伤神经丛，引起性功能和泌尿功能障碍，腹腔镜可通过清晰的扩大手术视野，最大限度的保护神经丛，减少对神经的损伤。另外，腹腔镜利用体位的变化显示术野，对肠管牵拉较少，可以明显降低术后疼痛，加快胃肠功能恢复，从而也减少了住院时间。此外，腹腔镜充分清扫淋巴结与阴性下切缘的特点，对根治癌症效果非常显著〔7〕。

但腹腔镜手术也有不足，比如对操作人员的技术要求较高；手术设备昂贵；手术时间难以确定，遇有特殊情况需要进行开腹手术，对患者造成二次伤害；在特殊情况下，腹腔镜手术科增加手术风险〔8〕。总之，本研究腹腔镜与开腹直肠系膜切除术治疗老年中低位直肠癌患者具有明显的优势，临床疗效相当，值得临床广泛推广。

4 参考文献

1詹天成，李 明，顾 晋，等.解读美国结直肠外科医师协会2013直肠癌治疗指南〔J〕.中华胃肠外科杂志，2013；16(8)：701-9.

2闫宏生，姚 南.腹腔镜直肠癌手术的研究现状〔J〕.中华胃肠外科杂志，2013；16(5)：498-500.

3刘 林，王琦三，王海江，等.腹腔镜根治性手术治疗肥胖直肠癌患者的安全性及近期疗效〔J〕.中华消化外科杂志，2013；12(6)：422-7.

4曲 超，袁荣发，黄 俊，等.腹腔镜全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的Meta分析〔J〕.中华胃肠外科杂志，2013；16(8)：748-52.

5许钊荣，池 畔.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后并发症发生率的比较〔J〕.中华胃肠外科杂志，2012；15(8)：810-3.

6周保军，宋伟庆，闫庆辉，等.腹腔镜与开腹直肠癌保肛手术的临床对比研究〔J〕.中国内镜杂志，2007；13(3)：229-31，234.

7朱 军，丁健华，汤海燕，等.腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床对照研究〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2012;19(6)：636-41.

8陈建钢，张学利，章 勇，等.腹腔镜与常规开腹手术治疗老年人乙状结肠及直肠癌的临床对比研究〔J〕.中国临床医学，2011;18(3)：344-6.