甲状腺功能亢进性舞蹈症一例报道

陆卫平，胡长军，张 红，周 莉，程冠亮，陈 泉

甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺毒症最主要的病因是弥漫性毒性甲状腺肿伴功能亢进(甲亢)，临床上可有多个系统的表现，包括神经精神系统，但甲状腺功能亢进性舞蹈症(HTC)临床少见，由于有多种异常临床表现，容易引起误诊、误治，现将我科收治的1例HTC患者的诊治过程报道如下，并进行文献复习。

1 病例简介

患者，女，34岁，因“怕热、多汗10年，四肢不自主抖动1周”于2013-03-16入院。患者10年前无明显诱因出现怕热、多汗、心悸、易激动、消瘦、乏力等症状，同时伴甲状腺肿大。甲状腺功能检查示：血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 25.11 pmol/L(参考值2.80～7.10 pmol/L)，血清游离甲状腺素(FT4) 53.14 pmol/L(参考值7.50～21.10 pmol/L)，促甲状腺激素(TSH)0.01 U/ml(参考值0.27～4.20 U/ml)，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)14.20 U/ml(参考值0～34.00 U/ml)，促甲状腺素受体抗体(TRAb)3.10 U/L(参考值0～2.00 U/L)，诊断为甲亢。经甲巯咪唑(他巴唑)、普萘洛尔(心得安)等治疗，病情好转。以后间断服用他巴唑片，未定期复诊。此次入院前1周无明显诱因出现四肢不自主抖动，表现为四肢及躯干的舞蹈样动作，持续发作，情绪紧张时加重，安静时减轻，伴有面部的眉眼抽动、撅嘴、吐舌、牵动口角，当地医院颅脑CT检查未见异常。患者无耳鸣、听力下降，无口角歪斜，无肢体麻木、抽搐，无饮水呛咳，无意识障碍，无发热、关节肿痛。患者否认脑创伤史及风湿性疾病史，无服用抗精神病药物史。查体：血压135/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆(2.5 mm)，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常。甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛、结节，随吞咽动作上下移动。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率110次/min，律齐，各瓣膜区未闻及血管杂音。腹部软，肝、脾肋下未触及。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力低。双侧腱反射减弱。双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性，无明显感觉障碍，共济运动欠佳。实验室检查：白细胞计数(WBC)8.8×109/L，红细胞沉降率9 mm/h(参考值0～20 mm/h)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)25.0 U/L(参考值0～50 U/L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST) 26.0 U/L(参考值0～40 U/L)，空腹血糖4.5 mmol/L，Na+145.0 mmol/L(参考值137.0～145.0 mmol/L)，K+4.45 mmol/L(参考值3.60～5.00 mmol/L)，Cl-103.6 mmol/L(参考值96.0～108.0 mmol/L)，Ca2+2.51 mmol/L(参考值2.10～2.70 mmol/L)，血尿素氮(BUN)4.69 mmol/L(参考值2.50～7.10 mmol/L)，肌酐(Cr) 17.8 μmol/L(参考值62.0～133.0 μmol/L)，FT335.43 pmol/L，FT486.63 pmol/L，TSH 0.02 U/ml，TPOAb 54.40 U/ml，TRAb 2.80 U/L。类风湿因子测定：阴性，铜蓝蛋白0.27 g/L(参考值0.20～0.60 g/L)，抗可溶性抗原 (ENA)多肽抗体谱正常。抗核抗体(ANA)0.20(参考值0～1.00)、抗ds-DNA阴性；抗肾小球基底膜抗体阴性。心电图：窦性心律，心率110次/min，左心室肥厚。B超：甲状腺弥漫性肿大，血流信号丰富。颅脑磁共振成像未见异常。诊断为HTC。治疗：低碘饮食，甲巯咪唑片10 mg，3次/d、普萘洛尔片10 mg，3次/d、 维生素B110 mg，3次/d、氯硝西泮等对症治疗，患者病情逐渐好转后出院。2个月后，来院复诊。患者舞蹈样动作基本消失，FT310.11 pmol/L，FT423.14 pmol/L，TSH 0.08 U/ml，均恢复正常。

2 讨论

甲状腺疾病可以导致神经系统的异常，如脑病、卒中样发作、癫痫、震颤、肌阵挛或舞蹈症[1]。自身免疫性疾病发生舞蹈症时，最常见的是Hashimoto甲状腺炎。继发于甲亢的舞蹈症非常少见，见于不到2%的甲亢患者，且年轻女性多见[2]。Gowers于1983年首次报道甲亢相关的舞蹈症。

体质量减轻、多汗、焦虑、震颤、情感障碍是甲亢最常见的症状，早于发现不自主运动数周至数年。有报道称舞蹈症发作在甲亢症状之前，但大多数与甲亢同时或在甲亢症状出现之后。不同患者舞蹈症发作的时间、频率不同[3]。

舞蹈症是一种不由自主的运动异常，表现为无规律、无固定形式的从身体的一侧到另一侧的简单运动。舞蹈症的发作也是多样的，可以影响到手足、躯干、面部、颊-口-舌等区域，表现为对称、非对称、半身或全身的舞蹈样动作。患者不能讲话、咀嚼、步行、不能独立站立或坐下。可表现为双侧投掷症，也可表现为发作性运动诱发性舞蹈手足徐动症(PKC)[3]。

获得性舞蹈症的病因包括：感染、自身免疫性疾病、基因突变、神经退变、卒中、肿瘤、药物、血管异常和代谢性疾病(包括甲状腺疾病)[1]。急性舞蹈症应该鉴别的病因：药物、甲亢、电解质失衡、低或高血糖[4]。

HTC的发病机制尚不清楚，目前有多种假说，如血管性、自身免疫和多巴胺受体的高敏感性：(1)多巴胺受体的敏感性增高：基底核区黑质纹状体的D2多巴胺受体与舞蹈症的发生密切相关。有研究发现甲亢豚鼠的多巴胺受体的敏感性增加。有学者推测高代谢通过基底核神经功能的失调导致舞蹈症的出现。甲状腺激素通过增加多巴胺受体的敏感性而影响基底核多巴胺系统的功能。甲状腺激素的目标基因编码鸟苷三磷酸结合域的Rhes(Ras homolog enriched in striatum)基因主要在纹状体表达，参与了多巴胺的信号通路。除了Rhes基因，在纹状体还发现甲状腺激素修饰转录共激活因子PGC-1的表达，其是一种调节脑特别是纹状体的代谢和生理活性的蛋白[5]。甲亢时脑脊液中多巴胺的代谢产物高香草酸减少，反映多巴胺消耗减少。多巴胺受体敏感性的增加导致了多巴胺转运的减少[4]。基底核区功能异常早于任何结构的异常。(2)自身免疫：对一些医源性甲状腺毒症舞蹈症的观察并没有获得太多的证据支持自身免疫机制。有学者认为基底核区的炎症与甲状腺自身抗体有关，自身抗体水平增高，基底核区炎症更加明显，导致多巴胺活性增高[6]。(3)可能与基因调节的异常有关，或是由于神经递质的功能异常引起。多巴胺调节的异常一直被认为在舞蹈症发病机制中起主要作用。多巴胺拮抗剂治疗HTC的实验研究和临床观察提示，甲亢改变了多巴胺受体功能，导致了运动异常。甲状腺激素不但对多巴胺系统，而且对中枢5-羟色胺能和肾上腺素能系统具有很大的影响。尽管甲状腺毒症患者血液中儿茶酚胺的浓度正常，甲亢的许多症状和体征可以解释为由于甲状腺激素作用于儿茶酚胺受体，使得儿茶酚胺的作用增强。甲亢患者纹状体多巴胺系统的易患性打乱了多巴胺产生过多的负反馈机制，从而表现出舞蹈症[3]。

确诊HTC首先要有舞蹈症合并甲亢症状，其次要排除其他可能导致舞蹈症的疾病，包括小舞蹈症、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、棘红细胞增多症、Huntington病、肝性脑病、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、抗精神病药物不良反应等[7]。本例患者完善了相关检查，排除了可能导致舞蹈症的其他疾病，诊断为HTC。

HTC的治疗首先是应用抗甲状腺药物，如果抗甲状腺药物治疗效果差，则推荐放射性同位素或手术治疗。多巴胺受体阻滞剂也是有益的。多巴胺拮抗剂(氟哌啶醇)和氯硝西泮效果良好，甲亢治疗好转后可以逐渐减量并停用，对复发患者按原方案治疗仍然有效。

随着对甲亢的治疗，甲状腺功能逐渐恢复正常，舞蹈症状也逐渐消失，但少数患者舞蹈症的表现还会持续数月。而当甲亢控制不佳时，舞蹈症还会反复出现。

本例患者为年轻女性，有甲亢病史10年，无明显诱因出现四肢不自主抖动，表现为四肢及躯干的舞蹈样动作，持续发作，伴有面部的眉眼抽动、撅嘴、吐舌、牵动口角。收住神经科，经相关检查，排除了常见的其他可能导致舞蹈症的疾病。甲亢病情控制后，患者舞蹈样动作基本消失，也符合HTC的病情变化。

综上，HTC表现形式多样，可以有不同的组合，包括神经、精神、内分泌方面或不确定的全身症状。对于甲亢患者，出现不自主的运动异常，要考虑HTC的可能，并做相关的检查；同时，对于所有舞蹈症的患者应做甲状腺功能的检查。

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5 Garcin B，Louissaint T，Housseini H，et al.Reversible chorea in association with Grave′s disease and moyamoya syndrome[J].Mov Disord，2008，23(4)：620-628.

6 Suchowersky O，Muthipeedika J.A case of late-onset chorea[J].Nature Clinical Practice Neurology，2005，1(2)：113-116;quiz117.

7 丁则昱，崔丽英.甲亢性舞蹈症[J].临床神经病学杂志，2008，21(3)：234-235.