IPCEA全科医学教学病例——以循证医学观点看一例高尿酸血症患者治疗方案的选择

吴 华，Saroj Misra

1 病例简介

刘先生，男，39岁，公司白领，平素身体健康，1周前年度健康体检发现血尿酸水平升高(483.1 μmol/L)，3 d前复查空腹血尿酸水平为480.2 μmol/L，血脂、血糖及其他生化指标均正常。刘先生有一个朋友是痛风病人，因而咨询了高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)与痛风的关系，并很紧张他的血尿酸水平。刘先生说他朋友吃的是新药奥迈必利(别呤醇缓释胶囊)，血尿酸水平控制不错，因此询问他是否能使用这个药物。刘先生吸烟1～2包/d，因社交需要饮酒2～3次/周，基本不运动锻炼，既往体健，无痛风及其他特殊病史；父亲有原发性高血压及冠心病、脑卒中史，母亲身体健康。体格检查：身高173 cm，体质量85.3 kg，血压110/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺腹检查均未见异常。

2 诊断与治疗方案

刘先生没有痛风病史，非同日两次检查空腹血尿酸水平均高于420 μmol/L，符合无症状HUA的诊断。国内外大量流行病学调查和临床研究显示，HUA作为一种常见的代谢疾病，不仅是痛风的发病基础，而且与高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心力衰竭、心肌梗死及脑卒中等众多心脑血管疾病密切相关，甚至是其独立的危险因素。我国在2012年发布了“心血管疾病合并无症状HUA诊治建议中国专家共识(第二版)[1]”，该专家共识中强调对HUA应早期发现早期干预。

具体分析刘先生临床资料如下：(1)39岁男性；(2)符合无症状HUA的诊断；(3)BMI为28.5 kg/m2，肥胖；(4)目前未发现合并其他心血管疾病；(5)有心血管疾病家族史。鉴于刘先生合并了多种心血管高危因素，对其HUA应予以积极干预，尽可能地将血尿酸水平降到目标值(357 μmol/L)以下[2]。治疗上首先要注意改善其生活方式，包括以低嘌呤食物为主的健康饮食，每日饮水量保证在1 500 ml以上，同时或按需使用碳酸氢钠碱化尿液，戒烟限酒、坚持运动和控制体质量，尽可能地将BMI降到24.0 kg/m2以下。

在讨论是否应使用降尿酸药物治疗时，有学员认为虽然目前对无症状HUA的具体治疗方案尚无定论，但已有大量研究证明血尿酸异常与血管、心脏、肾脏的不良预后密切相关，我国2012年发布的专家共识也指出无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时，或血尿酸水平>476 μmol/L时应给予药物治疗。因此，可建议刘先生使用降尿酸药物，而在决定用药之前应进一步完善相关检查，明确其HUA的临床分型，以便有针对性地用药。

美国家庭医生Saroj Misra指出，刘先生现在就使用降尿酸药物也是一种治疗选择，可能有助于其更快地降低血尿酸水平。但目前对无症状HUA的治疗尚缺乏大样本的临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)可证实降尿酸药物的疗效及其风险，也就是说，暂时没有循证医学证据支持使用降尿酸药物，因此对无症状HUA患者使用降尿酸药物时应慎重考虑。而专家共识在临床推荐体系中一般为C级，多是针对一般情况做出的推荐，具体使用时还应根据患者实际情况综合考虑。因此，Saroj Misra结合自己的临床经验及刘先生的具体情况，建议可暂不考虑使用降尿酸药物治疗，强调改变生活方式、降低体质量和戒烟限酒是治疗方案的核心，为此要对患者进行充分的健康教育，并特别强调这也是治疗其他慢性疾病如高血压、高脂血症、糖尿病的重要环节；注意定期复查血尿酸水平变化，并根据病情及身体状况改变调整治疗方案，必要时再加用降尿酸药物治疗。Saroj Misra还指出另一个要注意的问题，即目前使用较多且疗效稳定的降尿酸药物是别嘌醇，但包括中国汉族人在内一些特定人群因人白细胞抗原基因型HLA-B*5801携带率高，发生别嘌醇相关严重过敏性药疹的危险性增高，因此，在考虑使用别嘌醇前应该进行HLA-B*5801快速PCR检测[2]。

3 思考与总结

随着人们生活水平的提高及生活方式的变化，HUA发病率逐年增高，但因HUA常无明显临床症状而易被人们忽视，定期健康体检(1次/1年)是早期发现HUA的一个较好方法。对于无症状HUA的治疗，首先是生活方式改变和积极治疗与血尿酸水平升高相关的代谢性危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖及吸烟等。这两点同时也是目前治疗HUA的重点。在缺乏RCT证据情况下，对无症状HUA患者使用降血尿酸药物时要慎重考虑。

注：循证医学是慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医生个人的专业技能和长期临床经验，并考虑患者的价值观和意愿，最终完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。

1 心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议中国专家共识(第二版)[EB/OL].(2012-03-03)[2014-01-20].http://www.doc88.com/p-71374418258.html.

2 Dinesh Khanna，John D.Fitzgerald，Puja P.Khanns.2012 American College of Rheumatology Guidelines for Mangement of Gout.PartⅠ：Systematic Non-pharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia[J].Arthritis Care Res，2012，64(10):1431-1446.