儿童病毒性脑炎合并继发性高血压一例报道及文献复习

闻卓岩

病毒性脑炎是小儿常见中枢神经系统感染性疾病，表现形式多种多样，病死率及致残率均较高，其中以惊厥为首发症状的患儿占8%～10%。儿童高血压也是近年来逐年增多的疾病之一，其中继发性高血压占75%～80%[1]。但两者同时存在的病例在临床中较少见。我院收治1例6岁女孩，在患有多发性大动脉炎所致继发性高血压基础上又合并有重度病毒性脑炎，现报道如下。

1 病例简介

患儿，女，6岁，主因“呕吐、腹痛1 d”于2012-09-14收入院。家长述患儿病程中偶有双目凝视、咬牙症状，2～3 min可自行缓解，伴有阵发性哭闹。呕吐物为胃内容物，呈非喷射状，伴有阵发性脐周痛。入院时查体：体温正常，心率130次/min，呼吸32次/min，测血压右上肢161/116 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),左上肢156/111 mm Hg，右下肢195/150 mm Hg，左下肢180/140 mm Hg(心电监护仪测)。 左侧肢体脉搏较弱，人工用血压计测不出值，左侧颈动脉搏动较右侧弱。既往未测过血压，无高血压症状。意识清，精神差，面色略发白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，腹软，脐周压痛明显，肠鸣音活跃。神经系统查体未见异常，颈软，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均为阴性。急查血常规：白细胞计数14.6×109/L，中性粒细胞分数0.13。 予抗炎补液治疗。入院后1 h，患儿突然出现双目凝视、咬牙，意识丧失，呼之不应，四肢软，无发绀，2 min后缓解，仍述腹痛。心电图示完全右束支传导阻滞，急诊生化报血糖8.1 mmol/L，血钾3.3 mmol/L，血钠131 mmol/L，血氯93 mmol/L，余项正常。胸腹X线平片、颅脑CT未见异常。患儿入院后抽搐渐频繁，予苯巴比妥钠(鲁米那)0.1 g肌肉注射，地西泮5 mg静脉注射2次，效果不显著。予硝普钠0.1～0.2 μg·kg-1·min-1静脉滴注，血压较前下降，但仍偏高，考虑中枢神经系统感染，高血压原因待定。入院7 h后，家长要求转上级医院治疗，即护送离院。2012-09-16因经济等因素，患儿出现意识障碍36 h后转回我院。查体：体温38.4 ℃，脉搏142次/min，呼吸62次/min，血压105/65 mm Hg，意识不清，时有躁动，昏迷状态，呼之不应，口唇发绀，双肺可闻湿啰音，心音低钝，肝肋下3 cm，颈软，右侧肢体无自主活动。吸氧时测血氧饱和度80%～90%。查肝功能、肾功能、心肌酶均明显增高，其中丙氨酸氨基转移酶(ALT)878 U/L(参考值0～40 U/L),天冬氨酸氨基转移酶(AST) 738 U/L(参考值0～40 U/L)；尿素氮 23.7 mmol/L(参考值1.7～8.3 mmol/L)，肌酐224 μmol/L(参考值22～106 μmol/L)；肌酸激酶5 238 U/L(参考值24～195 U/L)，肌酸激酶同工酶99 U/L(参考值0～25 U/L)，乳酸脱氢酶1 266 U/L(参考值109～245 U/L)。存在严重心肝肾多脏器功能损害。做脑脊液生化检查均正常，常规检查除白细胞计数略高80×106/L(参考值10×106/L)外，余项均正常，符合病毒性脑炎诊断。脑电图示广泛中度异常：高波幅慢波，左侧大于右侧。复查颅脑CT示双侧枕叶、顶叶及左侧颞叶大片状低密度影，符合病毒性脑炎诊断。做全腹超声除肝脏回声欠均匀外，余脏器均未见异常，双肾正常。予青霉素320万U，2次/d，阿昔洛韦0.1 g,1次/8 h,静脉滴注抗感染；醒脑静10 ml，1次/d，脑活素5 ml，1次/d，胞二磷胆碱0.25g，1次/d，甘油果糖150 ml，2次/d，静脉滴注保脑；1,6二磷酸果糖5.0 g，1次/d，静脉滴注保心肌；硝酸甘油0.05～0.20 μg·kg-1·min-1静脉滴注降压；氯丙嗪10 mg/次，静脉注射镇静；甘草酸二胺50 mg，1次/d，葡醛内酯(肝泰乐)0.133 g，1次/d，静脉滴注保肝；静脉营养及辅助通气等综合治疗14 d后，患儿症状渐好转，意识渐恢复。病程中患儿反复自述腹痛，为脐周痛，无呕吐、腹泻症状。查体腹部无肌紧张，肠鸣音无亢进。期间一直口服降压药卡托普利片(开博通)6.25 mg/次、硝苯地平片(心痛定)4 mg/次，1次/8 h，血压波动在130～150/85～115 mm Hg，且左上肢脉搏弱，血压不易测到。如停降压药，血压又会升高。治疗27 d后好转出院。出院后曾到北京上级医院做胸腹部动脉磁共振成像，提示左锁骨下动脉起始段狭窄；左肾动脉未起自腹主动脉，似与肠系膜上动脉或腰动脉相连，局部狭窄。考虑高血压与多处动脉狭窄，特别是左肾动脉狭窄有关。1年后随访，复查大动脉彩色多普勒超声提示原有左锁骨下动脉起始部狭窄已较前好转，血管壁内测凹凸部分较前平坦。故考虑患儿继发性高血压为多发性大动脉炎所致，并且不除外合并有左肾动脉畸形。随访至今，血压仍偏高，口服降压药维持治疗。

2 讨论

肾动脉狭窄引起的肾性高血压，占高血压患者的5%～10%。肾动脉狭窄的常见原因为动脉粥样硬化、多发性大动脉炎和动脉肌纤维增生症。前者多见于老年人，后两者常见于儿童及青年人，尤其是女性[2]。该患儿不仅有左肾动脉起始段畸形而且存在多处动脉狭窄(包括左肾动脉)。因先天或后天引起的肾动脉狭窄所致高血压，没有像肾炎、肾盂肾炎所致高血压那样有浮肿及尿常规、肾功能异常表现，故易被误诊为原发高血压病，或像本例患儿易被误认为病毒性脑炎所致高血压。故遇到血压增高患者，且具备以下特点时，可怀疑患有肾动脉狭窄：(1)30岁以下的年轻人。(2)家族中没有高血压患者。(3)突发显著高血压或原有高血压加重，发展迅速，呈现恶性高血压表现。(4)舒张压明显增高，多在120 mm Hg以上。(5)医生检查时，在腹部、背部可听到“呼呼”的声音。(6)一般性降压药物无效或效果不佳。(7)临床表现为:有持续性的高血压，有时上肢可触及不到脉搏，而上肢及下肢的血压有显著差别，体检时肾动脉区有杂音，分辨性尿量的测定患者可明显减少。血管造影是确诊肾动脉狭窄的主要方法。不同病因的狭窄造影表现可有一定差异。(1)动脉粥样硬化性狭窄：狭窄多位于肾动脉起始部或近端1/3。粥样斑块狭窄多呈偏心性，较大斑块突入管腔可表现为充盈缺损，狭窄段后可出现梭形扩张。腹主动脉常同时可见迂曲、延长、扩张及狭窄等动脉硬化的表现。(2)肾动脉肌纤维增生症：肾动脉狭窄多位于中或远端1/3，呈长或短段向心性狭窄，常伴有狭窄后扩张，典型者因多发节段性狭窄使肾动脉呈串珠状表现。主动脉或其他动脉无狭窄及扩张等异常表现。(3)多发性大动脉炎：狭窄多位于肾动脉起始段，狭窄段光滑呈管状，常伴有狭窄后扩张，腹主动脉、骼总动脉或胸主动脉同时有狭窄与扩张相间，甚至动脉瘤扩张表现[3]。

本例患儿为6岁女童，非肥胖儿，血脂不高，血管影像学示狭窄部位表现非动脉粥样硬化性狭窄，故可除外。多发性大动脉炎为主动脉及其分支的慢性进行性且常为闭塞性的炎症，可能是与链球菌、结核菌、病毒等感染有关的自身免疫性疾病。临床上根据受累动脉的不同而分为不同的临床类型，其中以头和臂部动脉受累引起的上肢无脉症多见。多见于年青女性，发病年龄5～45岁。出现动脉栓塞时临床表现可以概括为5“P”：疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白。其中肾动脉型有持续、严重或顽固的高血压以及由高血压所引起的各种症状。四肢血压均明显增高。可有左心室增大或左心衰竭的体征，上腹部或肾区可听到收缩期杂音[4]。该患儿考虑多发性大动脉炎存在，左锁骨下动脉及左肾动脉起始部均有狭窄，左上肢脉搏减弱，高血压持续存在，需药物维持。随访患儿复查大动脉彩超发现原动脉狭窄部位缓慢发生变化，较前减轻，符合炎症改变，故支持多发性大动脉炎诊断，但不除外合并有左肾动脉畸形。目前较有效的治疗方法是手术，开展各种血管外科手术及心血管介入诊疗技术，经皮腔内血管成形术等。否则可能需要终身服用降压药，控制血压。追问病史，患儿既往有反复腹痛症状，因不剧烈，家长未在意，未予检查及治疗。可能与腹部血管畸形有关，也要注意除外肠道畸形，已建议家长可作相关检查助诊。

由此可见，当遇到病毒性脑炎患儿伴有高血压症状，不能简单考虑为脑炎所致高血压。要监测血压变化，积极做相关检查，找到高血压的真正原因，对症治疗，减少患儿长期服药的不良反应及经济压力。

1 齐建光,杜军保.儿童高血压的病因[J].中国社区医生杂志，2006，15(9)：23-25.

2 高沛然，姜宏磊.儿童高血压的病因和诊断程序[J].中国实用儿科杂志，2004，19(8):451-452.

3 林尤恩，林东，谢建华.肾动脉狭窄性高血压的诊断及治疗进展[J].基层医学论坛，2006，10(2)：166-167.

4 岳爱红，肖慧捷，钟旭辉.儿科多发性大动脉炎10例[J].实用儿科临床杂志，2010，25(1)：31-33.