不同部位的骨折对老年骨折患者围手术期凝血功能的影响

乔 峰 吴 斗*

（山西医学科学院 山西大医院骨科，山西 太原 030001）

不同部位的骨折对老年骨折患者围手术期凝血功能的影响

乔 峰 吴 斗*

（山西医学科学院 山西大医院骨科，山西 太原 030001）

目的 探讨老年患者不同部位骨折围手术期凝血功能的影响及其术后深静脉血栓发生率的变化。方法 选取2010年7月至2013年1月治疗的60例老年骨折患者，分别为髋部骨折20例(A组)，膝关节以远骨折20例(B组)，桡骨远端骨折20例(C组)，各组分别于麻醉前(T1)、麻醉生效后即刻(T2)、术中(T3)、术毕即刻(T4)、术后6 h(T5)，空腹采集静脉血，测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIb)、凝血酶时间(TT)、血小板计数(PLT)及血细胞比容(HCT)水平的变化。结果与结论 ①老年患者膝关节以远及下肢骨折围术期血液高凝状态较髋部骨折患者低；②老年患者上肢骨折围术期血液的高凝状态较下肢骨折患者轻。

老年骨折；围手术期；凝血功能

目前针对创伤患者围手术期凝血功能的干预存在一定的盲目性。预防性的抗凝治疗作用机制和作用效果也较为模糊，因此本研究通过临床观察对凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、血小板计数(PLT)、血细胞比容(HCT)的检测，观察围手术期凝血功能的变化程度和规律，凝血功能的变化。探讨老年患者不同部位骨折围手术期凝血功能的影响及其术后深静脉血栓发生率的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年7月至2013年1月在山西医科大学第一医院骨科、山西大医院骨科等住院患者，择期行髋部骨折手术、膝关节以远下肢骨折和上肢骨折的老年患者60例。年龄60～83岁，平均年龄67.7岁。其中男34例，女26例。体质量59～83 kg，平均体质量67.3 kg。本组患者基础疾病包括高血压31例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺炎19例，泌尿系感染10例，冠心病9例，腔隙性脑梗死9例。

排除标准：①曾经有血栓病史者；②服用阿司匹林等抗凝药物者；③肝功能异常者；④术前凝血功能异常者；⑤曾经行冠状动脉支架植入、血管支架植入术者；⑥患有其他影响凝血功能疾病、如血液病，⑦其他下肢创伤性疾病、血管损伤性疾病、内脏复合伤等。

纳入标准：①单发骨折，无其他下肢创伤性疾病、血管损伤性疾病、内脏复合伤等；②术前无血常规、出凝血功能异常，肝肾功能无异常，无抗凝治疗史，无服用抗血小板药物史；③闭合性骨折；④手术时间在伤后2周以内；⑤手术出血量＜500 mL，术中无输血。⑥麻醉方式采用神经阻滞麻醉，包括：连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉或者臂丛神经阻滞麻醉。

1.2 统计学分析

2 结 果

2.1 三组患者在年龄、体质量、手术时间、输液量、出血量等方面差异均无统计学意义。检测结果显示，3组患者PLT从麻醉开始到术毕即刻呈显著下降趋势，术后6 h又升高。其中，A组PLT与T1相比，T2、T3、T4均呈下降趋势，但至T5时，又有增高趋势，经统计学分析差异无统计学意义。C组和B组的变化趋势相同，B组T2、T3、T4、T5和T1相比，显著下降，经LSD检验差异均有统计学意义，C组T3、T4和T1相比，显著下降。T5与T4相比，显著升高，且差异有统计学意义。不同部位骨折患者在T1、T2、T3、T4、T5点时，PLT含量差异均无统计学意义。

A组患者T2、T3、T4与T1相比，HCT显著下降，且差异有统计学意义，B组患者T3、T4、T5与T1相比，显著下降，C组患者T2、T3、T4、T5与T1相比，HCT显著下降。同一时间点不同部位骨折患者比较T5时间点C组和A组、B组相比有显著性差异。

2.2 三组患者围术期凝血功能指标的变化：①PT的变化：三组患者在T1、T2、T3、T4、T5时间点的PT差异无统计学意义；A组T2与T1相比，PT显著延长，且差异有统计学意义，B组T4、和T1相比，时间显著延长，C组T2、T4、T5和T1相比时间显著延长。②APTT的变化：A组和B组在不同时间点APTT水平差异无统计学意义，C组T5和T1相比，APTT显著延长；A、B和C组患者在T1、T2、T3、T4时间点APTT比较，差异无统计学意义，在T5时，C组与B和A组相比，APTT显著延长。③FIB的变化：三组患者FIB水平从麻醉开始到术毕即刻呈显著下降趋势。其中，A组T4和T1相比，FIB显著下降，T5和T4相比明显升高。B组T2、T3、T4、T5和T1相比显著下降，C组T3、T4和T1相比显著下降。3组患者在T1时间点FIB差异无统计学意义，T2时间点，C组与A组相比，差异有统计学意义，T3时间点，差异无统计学意义，T4时间点C组与A组相比，差异有统计学意义，T5时间点C组和A组、B组相比有显著性差异，C组值明显低于其他两组，A组值高于B组。④TT的变化：A组T4、T5和T1相比，显著下降，B和C组各时间段差异无统计学意义，但两组患者术毕或术毕即刻值比术前缩短。T1、T2、T3、T4时间点三组患者TT差异均无统计学意义，T5时间点，C组与B组和A组相比，差异有统计学意义。

3 讨 论

下肢深静脉血栓(DVT)是下肢骨关节手术后一种严重的并发症，可继发致命的肺栓塞，是下肢骨关节手术患者术中、术后早期死亡的原因之一[1,2]。尤其老年手术患者，由于血管结构、代谢、血管活性物质形成等因素与年龄相关，更易形成血栓，发生心脑血管并发症。经典的Virchow's triad理论认为：血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素。血液成分改变成高凝状态是DVT形成的决定因素[3,4]。

本实验结果显示，三组不同部位的老年骨折患者下的PT均在正常范围内波动，差异均无统计学意义。但在B组T4和T1相比，时间显著延长，C组T2、T4、和他T1相比，时间显著延长，APTT在C组T5和T1相比显著延长，在T5时，C组与B和A组相比，APTT显著延长。说明C组和A组均对内外源性凝血途径的凝血功能和促凝血过程具有抑制作用。

FIB值在A组T4和T1相比显著下降，T5和T4相比明显升高。而C组和B组T2、T3、T4、T5和T1相比显著下降，C组和B组患者FIB水平从麻醉开始到术毕即刻呈显著下降趋势，且术后6 h时间点监测未见明显升高，A组患者FIB值在术毕开始降低，T5和T4相比明显升高，即术后6 hA组FIB水平就开始升高。T4、T5时间点C组和A组、B组相比有显著性差异，C组的值明显低于其他两组。A组和B组相比有显著性差异，A组的值高于B组。提示C组和A组从麻醉开始就可显著降低FIB浓度且持续时问较长，术后6 h亦未见其升高，可有效降低围术期患者血液的高凝状态，有利于防止术后微血栓的形成。髋部骨折虽也可以降低FIB浓度，但是影响速度缓慢持续时间短，术后6 h即见浓度升高，这对降低患者术后的血液高凝状态没有积极作用。这和以往的文献报道是一致的[5,6]。

TT值在A组中T4、T5和T1相比显著下降．B组T5和T1相比显著下降，两组患者术毕或术毕即刻值比术前缩短，提示血液处于高凝状态或有血栓性疾病。

PLT值在B组中T2、T3、T4、T5和T1相比显著下降，C组T3、T4、和T1相比显著下降，PLT从麻醉开始到术毕即刻呈显著下降趋势，术后6 h升高。同一时间点不同麻醉方法比较无显著性差异。HCT在三组中T2、T3、T4、和T1相比均显著下降，即从麻醉开始到术毕即刻呈显著下降趋势。T5时间点C组和A组、B组相比有显著性差异。A组、B组相比有显著性差异。以上结果提示C组能充分地抑制应激反应，在降低血液高凝状态方面优于B和A组[7]。

凝血机制和抗凝治疗是复杂的，是多因素联合作用的结果，受到患者本身体质、基础疾病、血管内皮损伤和药物等多重因素的影响，凝血系统的检查只是片面的反映患者一过性的凝血状态，研究方法和技术有一定的片面性和局限性。国内外此类研究争议较大，对于创伤后的抗凝干预，国内外学术界尚无定论，且2012年中华创伤骨科杂志刊登了《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》只是专家共识，还没有形成指南等权威结论。本研究受到样本量不多、经费有限、技术不足等因素影响，仅仅是该领域的初步探索，进一步的结论还需要深入研究和临床广泛验证。

老年患者膝关节以远及上肢骨折围术期血液高凝状态较髋部骨折患者低；老年患者上肢骨折围术期血液的高凝状态较下肢骨折患者轻。

[1] 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识[J].中华创伤骨科杂志, 2012,14 (6):461-463.

[2] 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,2009,29 (6):602-604.

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[4] Gando S,Kameue T,Matsuda N,et al.Serial changes in neutrophf endothelial activation markers during the course of sepsis associated with disseminated intravascular coagulation[J].Thromb Res, 2009,116(2): 91-100.

[5] 李桂源,吴伟康,欧阳静萍,病理生理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:193-219.

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[7] 石建平,赵梦华,徐宝元.内科住院患者静脉血栓栓塞症的预防[J].临床急诊杂志,2013,14(2):93-96.

R683

B

1671-8194（2014）20-0153-02

*通讯作者：E-mail：13934563692@163.com