张锡纯治疗癃闭的学术思想探讨

2014-01-27赵世新杨美霞段现珍

中国中医急症 2014年7期

关键词：癃闭利小便张锡纯

赵世新焦静杨美霞段现珍

（1.山东省日照市岚山区虎山卫生院，山东日照 276806；2.山东中医药大学附属日照市中医医院，山东日照 276800）

张锡纯治疗癃闭的学术思想探讨

赵世新1焦静2杨美霞2段现珍2

（1.山东省日照市岚山区虎山卫生院，山东日照 276806；2.山东中医药大学附属日照市中医医院，山东日照 276800）

近代名医张锡纯对癃闭的诊断及病因病机有独到见解，并以虚实为纲分证论治，主要有宣通阳气、济阴增液、滋阴清热、清利湿热、温阳化气、益气升提、健脾理气7法，并重视单验方及外治法，疗效显著。

张锡纯治疗癃闭学术思想

癃闭是以排尿困难、甚则小便闭塞不通为主症的疾患。近代名医张锡纯著有《医学衷中参西录》，制方论药、辨证施治均从实际出发，其中对癃闭的治疗也颇具特色。以下就对张锡纯先生治疗癃闭的学术思想进行探讨。

1 对癃闭诊断的认识

癃闭与水肿、臌胀虽皆与水液代谢相关，但三者却有很大区别。癃闭系小便不通，病位主要在膀胱。水肿关系肺、脾、肾，张氏则主以风水为主，是全身性肿胀病。臌胀则以腹部臌胀为主，关系到气、血、水诸因，凡此临床宜加辨别。从《医学衷中参西录》“治癃闭方”一篇中可以看到，张氏对疾病症状论述时除描述小便不利外，亦多描述水肿、臌胀等表现，但需分清因果，如果水肿、臌胀系由小便不利引起，应抓主要矛盾，则从癃闭论治。

2 对病因病机的认识

2.1 阳虚寒凝张氏认为“人之水饮，非阳气不能宣通”，欲阳通气化，水饮才能经三焦而达膀胱，气化而出。因阳虚或气弱不能宣通，气化不利，升降停滞，可致小便不通。具体以三焦而言，如上焦阳虚水停于膈、水不下达，或中焦阳虚，水停于脾胃，或下焦阳虚、膀胱气化不行等皆可致小便不利。

2.2 阴液不足肾为封藏之本，主水液，精血同源，肾阴亏损，血亏不能濡润，膀胱气化不行可致小便不利。

2.3 湿热蕴滞湿热蕴郁下焦，膀胱气化失司，小便亦见不利，严重时膀胱肿胀、或阴虚不能化阳，导致小便不利，湿积而水肿。

2.4 气化下陷三焦乃水液之通路，三焦气化不升则不降，因为气化下陷，郁于下焦，滞其升降，影响水液流行，故小便不利。

2.5 脾虚气郁张氏遵《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”之旨，脾虚影响气机宣化，津液气化凝滞，水湿内停，小便不利，肿满而成臌胀。

阴虚、阳虚，气虚、气郁，湿热等都可致癃闭，其病位在膀胱，与三焦气化失司、肺、脾、肾功能失调有关。

3 分证论治经验

《灵枢·本输》曾云“实则闭癃”，“闭癃则泻之”，但张氏以临床实际为依据，创新突破，以虚实为纲进行分证论治。不仅实证可泻，而且虚证同样可补，攻补兼施，探索新方，法活机圆。

3.1 宣通阳气法尽管致癃闭的诸因不同，但气化不行的机转则一。阳分虚损，气弱不能宣通，致小便不利。方用宣阳汤，药如野台参、威灵仙、麦冬、地肤子等。方中以人参为君以益气，助气之健运，辅以麦冬以济人参之热，少佐地肤子宣阳利水，尤妙在淫羊藿以宣中有通，使气化水行，而小便自利。

3.2 济阴增液法阴虚亦可致小便不利。阴分虚损，血亏不能濡润，致小便不利。除小便不通外，当见口渴不欲多饮，五心烦热，脉细数等症。治宜济阴增液，方用济阴汤，药用熟地黄、生龟板、生杭白芍、地肤子。方中熟地黄为君，意在滋阴，辅以龟板、芍药行熟地黄之润，少加地肤子为向导，使阴得滋而气化，小便自利。阴阳互根互用，病理状态下可见阴阳互损，张氏以癃闭“脉数者为阴分虚也，无力者阳分虚也”为辨证依据，治疗上可予宣阳汤和济阴汤先后轮流服用。

3.3 滋阴清热法用于阴虚不能化阳，兼之湿热壅滞，小便不利。方用单味白茅根汤可取效。茅根味甘而淡，性凉中空，可宣通脏腑，既能滋阴清虚热，又能利湿祛实火。

3.4 清利湿热法因下焦湿热蕴蓄，膀胱胀肿气化不行，溺管闭塞，小便滴沥不通。治以清利湿热，方用寒通汤，药用滑石、生白芍、知母、黄柏。其中滑石淡渗通利，白芍酸寒化阴且能苦泄利小便，知母凉润，黄柏清下焦湿热，共奏清湿热而利小便之功。

3.5 温阳化气法人身水液，由三焦而达膀胱，寒则三焦气机凝滞而水道闭塞，小便不通。下焦受寒者，治宜温通阳气，使寒凝散而水道通，膀胱凝滞得化。方用温通汤药用椒目、小茴香、淫羊藿组成。方中以椒目之滑而温，茴香之香而热者，散其凝滞以达膀胱，通其窍络，从而使寒散气化水行，小便自通。凉甚可加肉桂、附子、干姜以加强温散之力，气虚者，可补之以人参。

若上、中焦寒凝，水邪停于膈上、或脾胃，小便不利，并可兼见周身水肿，头面肢体尤甚，甚或腹如抱瓮，致成臌胀，脉沉迟，弱而无力，自觉寒凉，治宜助上、中焦之阳，方用加味苓桂术甘汤。药用苍术、桂枝尖、茯苓片、甘草、干姜、人参、附子、威灵仙。方中以苓桂术甘汤，以助上焦之阳，更加附子、干姜，使三焦阳气宣通，水饮亦随之宣通。张氏谓灵仙配人参，“治气虚小便不利甚效”。3.6 益气升提法三焦为水道，全赖气化，而气化又以升降出入为其形式。可因气虚下陷，气机郁于下焦，阻滞其升降流行而导致癃闭，或产后小便不利。临床可见小便滴沥不通，或偶因呕吐咳逆、或侧卧欠伸，或用一切利小便之药不效，用升提药，提其胞而小便自通，治宜益气升提法，方用升麻黄芪汤，药用生黄芪、当归、升麻、柴胡。实际上本方从补中益气汤化裁而来，重用黄芪，旨在益气，气充则小便自通。

3.7 健脾理气法用于脾胃气虚而且郁，气机不畅，水湿内淫，小便不利，或气郁而成臌胀。治宜健脾理气，解郁利水，方用鸡腟汤、鸡腟茅根汤，药用鸡内金、苍术、生杭白芍、柴胡、陈皮、生姜、白茅根等。柴胡配鸡内金消瘀，与陈皮复升降，气自流通，芍药善利小便，茅根清热利小便。

4 擅用单验方

白茅根，味甘、性凉、中空有节，能透发脏腑郁热，善利小便淋涩作疼。张氏善用白茅根以清利小便，其所制白茅根汤，单用白茅根达1斤之多，并可煎数沸代茶饮。再如蝼蛄，能治小便不通、水肿、头面肿、石淋等病。而据张氏经验“凡小便不通者，无论凉热虚实，皆可于药中以为响导，即单服之，亦甚有效验”，可见其善用单验方。

5 尝试外治法

癃闭亦可采用外治法，尤其内服药治疗无效时，急通小便，常可收效。张氏治疗癃闭除了药物治疗外，亦尝试应用外治法，其在《医学衷中参西录》中记载多种治疗癃闭小便不利的外治法。如闻药方：用明雄黄、蟾酥、麝香，共研细，闻之，小便即通。外敷方：用蝼蛄后截和麝香捣，纳脐缚定，即通。热熨法：用葱白、干米醋炒至极热，熨脐上，治小便因寒不通，或因气滞不通者。此外，张氏衷中参西，还介绍了金属导尿管导尿法，这在当时中医群体中算是开明、先进之举。