急性冠脉综合征的急诊处理

四川省岳池县人民医院，四川 岳池 638300

急性冠脉综合征的急诊处理

王汉蛟何举名蒋明勇

四川省岳池县人民医院，四川 岳池 638300

急性冠脉综合征是导致心血管疾病，尤其是冠心病死亡的主要原因。目前急性冠脉综合征的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。随着医学的发展，临床对急性冠脉综合征的早期诊断和治疗也在不断的完善和发展，本文对急性冠脉综合征的急诊处理作一综述。

急性冠脉综合征；诊断；治疗；护理

心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是最常见的心血管疾病之一，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血为病理基础的一组临床综合征[1]。临床分型主要包括：不稳定型心绞痛(UA)、S-T段抬高性心肌梗死(STEMI)和非S-T段抬高性心肌梗死(NSTEMI)[2]。多数患者伴有高血压、冠心病和糖尿病病史，临床表现为胸骨后疼痛，压榨感、压迫感、紧缩感，持续较长时间[3]。急性冠脉综合征发病急，病情重，年轻化趋势明显，早期鉴别诊断并干预治疗对预后具有重要意义。本研究对急性冠脉综合征急诊处理做一综述。

1 急性冠脉综合征基本概念及处理原则

1.1 临床表现

1.1.1 早期表现 既往伴心绞痛的患者，发病时心绞痛加重，发病时间一般超过半小时，含服硝酸甘油不能缓解[4]；重度心绞痛急性发作，常常由过度劳累或酗酒引起；发作时间较长可伴有恶心、呕吐等表现。

1.1.2 典型表现 多数患者发作时表现为典型的胸骨后疼痛，压榨感、紧缩感、压迫感，患者表现出烦躁不安、出冷汗，持续时间较长，含硝酸甘油不能缓解[8]。

1.1.3 不典型表现 不典型患者易误诊，急诊医生需要注意的是，对于超过40岁的患者，出现无明显原因的面色苍白、血压下降、大汗淋漓、脉搏细弱等表现，需要考虑ACS的可能[6]。多数ACS患者无明显的体征，重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻及肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。

1.2 发病机制 动脉粥样硬化斑块破裂是ACS发病的共同机制[7]。斑块破裂的主要机制包括单核巨噬细胞或肥大细胞分泌的蛋白酶(例如胶原酶、凝胶酶、基质溶解酶等)消化纤维帽[8]；动脉壁压力、斑块位置和大小、血流对斑块表面的冲击；斑块内T淋巴细胞通过合成γ-干扰素抑制平滑肌细胞分泌间质胶原，使斑块纤维帽变薄；冠脉内压力升高、血管痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪切力以及斑块滋养血管破裂，诱发与正常管壁交界处的斑块破裂[9]；ACS患者通常存在多部位斑块破裂，因此多种炎症、血栓形成及凝血系统激活的标志物增高[9]。

1.3 诊断

1.3.1 心电图[11]

1.3.1.1 STEMI ①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；②宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

1.3.1.2 NSTEMI ST-T波动态变化是NSTEMI最有诊断价值的心电图表现。

初始心电图正常或临界改变，不能排除NSTEMI的可能性；患者出现症状时应再次记录心电图，且与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化。

1.3.2 超声心动图 AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

1.3.3 其它影像学检查 放射性核素检查，MRI等可辅助检查。

1.4 处理原则[12]持续心电监测，及时发现和处理心律失常；维持血液动力学稳定；尽快给予再灌注治疗，使闭塞的血管迅速再通；降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。

2 急诊处理

2.1 院前急救

2.1.1 硝酸甘油 硝酸甘油是治疗缺血性胸部疼痛的急救镇痛药物，可以扩张冠状动脉、外周动静脉，快速缓解胸前区疼痛[13]。对于缺血性胸部不适患者每3～5min舌下含服3个剂量硝酸甘油，直至疼痛缓解，或达到低血压限制。复发性缺血患者，最初24小时应该静脉滴注硝酸盐。硝酸甘油静滴的指征：ST段抬高，心肌梗死患者伴持续胸部疼痛、控制高血压[14]。对于低血压患者(收缩压<90mmHg)、极度心动过速(>100bpm)或心动过缓(<50bpm)患者不宜使用硝酸甘油[15]。下壁心肌梗死伴右心室受累者也谨慎使用硝酸甘油。

2.1.2 吸氧 明显肺部充血或者血氧饱和度<90%者给予氧气吸入，也可在急性冠脉综合征治疗最初6小时内补充氧气[16]。尽管有研究表明心肌梗死患者补充氧气对抢救效果无显著影响，但对肺功能不稳定患者及血氧不足患者提供短期裨益。

2.1.3 心理安抚 多数急性冠脉综合征患者心理负担较重，交感神经系统兴奋，心肌耗氧量增加[17]。情绪波动还能引起冠脉痉挛，加重心肌缺血、缺氧，引起心绞痛和心律失常。在抢救过程中，首先安抚患者情绪，营造一个舒适、安静的环境，说话轻柔，告知患者及家属抢救过程中的注意事项，使患者做好心理准备，在平和的心理环境下进行治疗。

2.1.4 12导联心电图 12导联心电图是对急性心肌缺血关键诊断依据，可帮助早期诊断急性心肌梗死，由于快速简便，在抢救时已常规使用。

2.1.5 阿司匹林 有研究表明，早期服用阿司匹林可以降低急性冠脉综合征患者死亡率[18]。因此建议，对疑似急性冠脉综合征患者，及时给予非肠溶阿司匹林，除外阿司匹林患者。阿斯匹林是一种快速抗血小板药物，减少溶栓治疗后再梗死和复发缺血的出现。一项研究表明单独使用阿司匹林对缺血性患者具有减少死亡的效果，对不稳定心绞痛患者也有效[19]。建议服用标准剂量，160～325mg，咀嚼较吞咽更易快速吸收。

2.1.6 吗啡 对于持续性疼痛且硝酸甘油治疗无效可选用吗啡。吗啡可有效减少心室前负荷及需氧要求[20]。吗啡对肺血管充血合并急性冠脉综合症患者也有效。

2.1.7 溶栓治疗 临床试验表明，12h内发作且无禁忌症的急性心肌梗死首选再灌注治疗[21]，时间越短，收益越大，对于症状发作1h内给予再灌注治疗，可降低死亡率50%[22]。溶栓治疗是一种可选择的再灌注治疗，尤其对于急性心肌梗死，急诊医生应及早对符合条件患者进行溶栓治疗。最佳溶栓时间为在到达急诊室30min内，以减少心肌缺血造成的损害。对于症状发作时间>12h，或ST段压低，此时不建议患者溶栓治疗[23]。超过12h，但如果持续存在胸痛且多个邻近分支导联ST段抬高>1mm时，也可考虑溶栓治疗。对于症状发作前12h，心电图显示心肌梗死迹象，排除禁忌症后可使用溶栓治疗。

2.1.8 介入治疗 经皮冠脉介入治疗是最常用的冠脉血管成形术。对于心肌早梗死、合并脑卒中患者，冠脉介入治疗效果优于溶栓治疗[24]。介入治疗需要医疗机构有一定的仪器设备并具有相应的熟练操作的医务人员，并不是所有医疗机构都可以对急性冠脉综合征患者开展介入治疗。对于ST段抬高的心肌梗死，症状发作时间<12h，大于3h的患者，首选经皮冠脉介入[25]；对于溶栓治疗禁忌的患者也首选经皮冠脉介入治疗；对于症状发作时间≤3h，尚无明确结论哪种方法更有效。

2.2 护理

2.2.1 病情观察 入院时即严密观察胸痛情况，胸痛常发生在心前区、胸骨后、左肩前部、颈部，表现为压榨性疼痛，同时伴有恐惧感、濒死感。观察患者有无心律异常、心源性休克、心力衰竭等并发症发生。即刻给予心肌酶谱、肌钙蛋白检查，持续心电监护，监测生命体征，观察动态ECG，出现异常变化，及时报告医生并协助处理。溶栓患者观察再灌注损伤的情况。

2.2.2 心理干预 由于患者起病急，加上剧烈的疼痛，使患者产生紧张、恐惧、焦虑的心理，因此护理人员要告知患者放松情绪的重要性，绝对卧床，让患者和家属做好心理准备，耐心疏导，并针对不同患者及家庭进行个体化护理干预，以利于疾病的康复。

2.2.3 饮食与通便 以清淡、易消化饮食为主，多食富含纤维素、维生素、优质蛋白的食物。在保证供给每日所需的热量和营养的基础上，限制钠盐的摄入，少食多餐，减少心脏负担，严禁烟酒。保持大便通畅并记录大便量和质，大便不易排出者，可使用缓泻剂，但使用过程中，不能引起肠剧烈蠕动，防止引起负压过高，加重心脏负荷[26]。

2.2.4 用药护理 急性冠脉综合征患者大多使用扩血管药物、抗心律失常药物、抗凝药物，部分患者多种药物合用，因此应注意药物配伍，尤其对于静脉输注药物，准确把握剂量，并监测心率、血压，避免短时间内患者出现心率和血压变化。使用胺碘酮抵抗心律失常者，尽量选择上肢静脉。

3 总结

急性冠脉综合征患者心肌存活量与血管闭塞时间有关，因此治疗时间对于预后具有重要意义。早期抢救可以有效缓解患者病情，降低死亡率，但临床表现多样，有些表现与非冠心病相似，给临床诊断增加难度。很多医院在急救的处理上有很多不足的地方，需要专业人士根据循证医学，治疗指南施行急救医疗，对急救人员的技术水平提出更高的要求。笔者体会到医务人员应加强急性冠脉综合征的急救处理知识学习和技能训练，提高综合素质，为快速有效的救治提供保障。

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