223例儿童急性肾损伤的病因及预后分析

叶国嫦，李 秋，文 超

（重庆医科大学附属儿童医院肾脏免疫科，重庆 400014）

223例儿童急性肾损伤的病因及预后分析

叶国嫦，李 秋△，文 超

（重庆医科大学附属儿童医院肾脏免疫科，重庆 400014）

目的探讨儿童急性肾损伤（AKI）的病因及影响预后的因素。方法回顾性分析该院AKI患儿的临床特征、病因分布及转归等情况，分析其与预后的关系。结果婴儿以肾前性因素为主，其余年龄段以肾性因素为主。单因素分析显示，AKI分期、病因、机械通气、败血症或感染性休克、合并多器官功能障碍（MODS）、酸中毒、肌酐初值、肌酐峰值、血钾是影响预后的因素，Logistic回归分析显示，机械通气、MODS、败血症或感染性休克是影响AKI预后的独立危险因素。结论儿童AKI的病因多样化，其分布具有年龄特点，机械通气、MODS、败血症或感染性休克是影响AKI预后的独立危险因素，早期诊断，积极治疗有助于改善预后。

肾损伤；急性；病因；预后；儿童

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是指不超过3个月的肾功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常［1］。虽然近年来对于AKI的认识和诊治水平都有了较大进步，但由于其病因复杂，临床表现多样，病情进展快，其病死率仍居高不下，而目前对儿童AKI的病因和影响其预后的因素研究很少。本文回顾性分析了重庆医科大学附属儿童医院2011年住院诊断为AKI的223例患儿的临床资料，分析其病因、治疗及转归等，以指导临床早期诊断，及时采取有效防治措施，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月1日至2011年12月31日收住本院诊断为原发性、继发性肾脏疾病以及肾功能损害的1 328例患儿，采用2005年急性肾损伤网络专家组（acute kidney injury network，AKIN）分期标准［2－3］，Ⅰ期为血肌酐（Scr）＞26.50μmol／L或增至基础值的150%～＜200%，尿量小于0.50mL·kg－1·h－1持续6h以上；Ⅱ期为Scr增至基础值的200%～300%，尿量小于0.50mL·kg－1·h－1持续12 h以上；Ⅲ期为Scr增至大于基础值300%或Scr≥354.00 μmol／L，且急性升高 Scr≥44.00μmol／L，尿量小于 0.30 mL·kg－1·h－1持续24h以上或无尿大于12h。另外，不管属于AKIN哪一期，只要行肾脏替代治疗（renal replacem therapy，RRT）均属于AKINⅢ期，符合以上条件的患儿共223例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集整理所有AKI患儿的临床资料，包括年龄、性别、临床表现、治疗方法、预后及辅助检查如血常规、尿常规、肾功能、肝功能、电解质等。根据年龄分组，婴儿组（＜1岁），幼儿组（1～3岁），学龄前期组（＞3～7岁）、学龄期组（＞7岁）。根据急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）的诊断标准［4］分为ARF组和非ARF组。

1.2.2 疗效判定 以出院时间为观察终点，疗效分为：（1）治愈为临床症状和体征消失，尿量、肾功能恢复正常；（2）好转为临床症状体征好转，肾功能检查及血生化指标好转；（3）未愈为临床表现、肾功能及血生化指标无明显改善及病情危重而放弃治疗者；（4）死亡。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料若满足正态分布及方差齐性则以±s表示，否则以中位数（最低值～最高值）表示，组间比较时，正态分布的数据采用两个独立样本的t检验，偏态分布的数据采用 Wilcoxon秩和检验，计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患儿一般资料 223例AKI患儿中，男151例（67.71%），女72例（32.29%）；年龄1d至16岁2个月，中位3岁9个月。婴儿组70例（31.39%），幼儿组30例（13.45%），学龄前期组47例（21.08%），学龄期组76例（34.08%）；AKIⅠ期45例（20.18%）；AKIⅡ期59例（26.46%）；AKIⅢ期119例（53.36%）。

2.2 病因分析 肾前性因素79例（35.43%），其中感染37例（16.59%）、缺 血 缺 氧 性 损 伤 26 例 （11.66%）、腹 泻 8 例（3.59%）、其他8例（3.59%）；肾性因素139例（62.33%），其中肾病综合征56例（25.11%）、急性链球菌感染后肾小球肾炎30例（13.45%）、间质性肾炎25例（11.21%）、其他原发性肾脏疾病21例（9.42%）、继发性肾脏疾病7例（3.14%）；肾后性因素5例（2.24%），均为泌尿系结石。婴儿AKI主要是肾前性因素所致，其余年龄段AKI以肾性因素为主，差异有统计学意义（χ2＝119.771，P＜0.05）。其中符合ARF诊断的有89例（39.91%），只诊断原发疾病的有60例（26.91%）。不同年龄段病因分布，见表1。

表1 AKI患儿不同年龄段的病因分布［n（%）］

2.3 治疗 223例患儿针对不同病因予以抗感染、利尿、维持水电解质酸碱平衡、降压、RRT等对症治疗，119例AKINⅢ期患儿中行 RRT 70例，RRT前血Scr为26.00～983.10 μmol／L，平均为255.00μmol／L，RRT 后血 Scr为 4.30～572.00μmol／L，平均为77.30μmol／L，RRT前、后比较差异有统计学意义（t＝8.823，P＜0.05）。RRT前后血尿素氮（BUN）分别为（23.76±10.28）mmol／L、（9.98±6.12）mmol／L（t＝13.629，P＜0.05），RRT后Scr、BUN 均显著下降。AKIN Ⅲ期患儿行RRT与未行RRT预后比较，差异有统计学意义（u＝2.415，P＜0.05），见表2。

表2 AKINⅢ期患儿是否进行RRT的预后比较［n（%）］

2.4 转归 223例患儿治愈88例（39.46%），好转 80例（35.87%），未愈40例（17.94%），死亡15例（6.73%）。死亡的15例均为肾前性AKI，死于多器官功能障碍（MODS）6例，死于循环衰竭4例，死于呼吸衰竭2例，死于脑干脑炎、腹膜间隙综合征、噬血相关性脑病各1例。婴儿组死亡10例（14.29%），其他年龄段组（≥1岁）的患儿死亡5例（3.27%），两组比较差异有统计学意义（u＝3.041，P＜0.05）。符合 ARF诊断的89例患儿治愈32例（35.96%），好转20例（22.47%），未愈24例（26.97%），死亡13例（14.61%）；而134例非 ARF患儿治愈56例（41.79%），好转60例（44.78%），未愈16例（11.94%），死亡2例（1.49%），二者比较差异有统计学意义（u＝1.989，P＜0.05）。

表3 病因与预后的关系［n（%）］

表4 AKI的分期与预后的关系［n（%）］

表5 不同年龄分组与预后关系［n（%）］

表6 各临床因素与预后的关系［n（%）］

表7 Scr初值、峰值与预后的关系（μmol／L）

2.5 影响预后的因素分析 单因素分析显示，病因、AKI分期与预后分布差异有统计学意义（χ2＝11.612，χ2＝13.559，P＜0.05），见表3、4。年龄与AKI预后（除死亡外）差异无统计学意义（χ2＝3.252，P＞0.05），见表5。各临床因素与预后的关系分析见表6，使用机械通气、败血症或感染性休克（SS）、MODS、酸中毒与预后分布差异有统计学意义（P＜0.05）；不同预后患儿血尿、蛋白尿、少尿或无尿、高血压的发生率比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。不同预后患儿的Scr初值、Scr峰值、血钾（K＋）水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；BUN、血钠（Na＋）、清蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）、白细胞计数（WBC）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表7、8。将单因素分析中P＜0.05的变量作为自变量代入多因素Logistic回归模型中，结果显示机械通气，MODS和败血症或SS是影响AKI预后的独立危险因素（P＜0.05）。

表8 BUN、血钾等检测水平与预后的关系（±s）

表8 BUN、血钾等检测水平与预后的关系（±s）

组别 n BUN（mmol／L） K＋（mmol／L） Na＋（mmol／L） Alb（g／L） Hb（g／L） WBC（×109／L）.59 118.79±28.92 13.13±6.99好转 80 12.88±11.21 4.84±1.08 136.13±5.79 28.06±10.21 117.61±28.89 11.32±5.27未愈 40 17.11±12.94 5.01±1.83 136.99±10.52 29.52±10.92 114.06±42.21 13.31±8.24死亡 15 13.89±11.27 6.04±1.72 137.93±9.76 31.82±9.01 122.77±46.12 18.50±12.17 F 2.179 9.768 2.149 8.406 0.597 5.124 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治愈 88 13.58±9.53 4.76±1.12 136.84±6.82 32.69±9

3 讨 论

近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI，其基本出发点是将ARF的临床诊断提前，实现早期治疗，减少慢性肾脏病（CKD）发生，降低病死率。但目前关于儿童AKI的流行病学报告较少，且受多种因素影响，研究结果相差很大。

ARF是由多种原因引起的以肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质失衡为主要特征的一组综合征。本资料有89例（39.91%）患儿符合ARF诊断，预后与本文非ARF患儿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。只诊断原发疾病的患儿有60例（26.91%），由于其只有尿量减少或轻微的肾功能异常而未被引起注意，此类患儿在诊治过程中容易被漏诊。另外，本文资料显示AKI分期级别的增加，患儿的临床治愈率下降，而未愈和死亡患儿增加，与国内、外一些报道一致［5－6］，但临床上AKI常在疾病晚期才被发现，往往错失了早期治疗的机会，导致不可逆的后果，故临床医师应提高对AKI的重视程度，将AKI诊断应用于临床，在治疗原发病的同时，及早防治AKI，从而改善预后，降低病死率。

据报道，在发展中国家，AKI最常见的病因是感染、急性肾小球肾炎和溶血尿毒综合征［7］。一项单中心调查结果显示，AKI的前4位病因为急性肾小球肾炎、败血症、溶血尿毒综合征病和多发伤［8］。本组资料分析结果为肾病综合征是引起AKI的主要病因，其次为感染、急性链球菌感染后肾小球肾炎、缺氧缺血性损害。病因分布具有年龄特点，婴儿期主要是肾前性因素，主要由于感染、缺氧缺血性损伤、腹泻引起。其余年龄段以肾性因素为主，主要为肾病综合征、急性链球菌感染后肾小球肾炎、间质性肾炎所致，与杨华彬［9］报道3岁以上AKI患儿以各种原发和继发性重症肾小球肾炎、急性间质性肾炎为多见相符合。

本文AKINⅢ期患儿进行RRT后Scr、BUN显著下降（P＜0.05），治愈率升高，而未愈率与病死率有下降，差异有统计学意义（P＜0.05），故认为RRT是AKI的有效治疗手段。目前公认的急诊透析指征包括容量超负荷、高钾血症、代谢性酸中毒、明显的尿毒症的症状及体征以及进展的氮质血症［10］。但关于AKI患者进行RRT的最佳时机尚无统一标准，一项荟萃分析结果显示，早期进行RRT可提高AKI患者的生存率，减少患儿恢复时间［11］。故为改善预后，提倡早期行RRT。

本研究病死率为6.73%，低于国内文献报道［12］，考虑与本院部分患儿因病情危重放弃治疗而未进行随访有关。不同病因的预后分布差异有统计学意义（P＜0.05），本文死亡患儿均为肾前性AKI，考虑与肾前性AKI多合并严重基础疾病有关［13］。婴儿组、其他年龄组患儿病死率分别为14.29%、3.27%，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与婴儿肾脏发育不完善，对不良刺激耐受力差，容易引起肾损害有关［14］。但不同年龄段间治疗总体预后差异无统计学意义（P＞0.05）。

本资料显示，机械通气、败血症或SS、MODS、酸中毒、Scr初值、Scr峰值、血钾与预后有一定关系。对于影响AKI预后的独立危险因素，不同机构研究结果有差异。陈丽植等［12］等通过对118例AKI患儿预后因素分析显示，机械通气、败血症或SS、酸中毒和 WBC＞20.0×109／L是AKI患儿死亡的独立危险因素。Bresolin等［15］研究显示，无尿或少尿、酸中毒、机械通气、进行RRT及合并MODS是其独立危险因素。而本资料显示，机械通气、合并MODS、败血症或SS是影响AKI预后的独立危险因素。因此，对于这类患儿，在临床工作中要加强监护，积极治疗，从而改善患儿的预后。

综上所述，本研究结果显示AKI的病因具有多样性，其分布具有年龄特点，在影响AKI预后的多种因素中，机械通气、MODS、败血症或SS是其独立危险因素。但是本研究为回顾性研究，一些数据的缺失导致资料相对不完整，且未对出院患儿进行随访，部分预后可能有偏差；同时收集的样本量较少，可能导致结果不够客观，因此，仍需大样本前瞻性研究加以论证。

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Analysis on etiology and prognosis of 223 children cases of acute kidney injury

YeGuochang，LiQiu△，WenChao
（DepartmentofKidneyImmunity，AffiliatedChildren′sHospital，ChongqingMedicalUniversity，Chongqing400014，China）

ObjectiveTo investigate the etiology and prognostic factors of acute kidney injury（AKI）in pediatric patients.MethodsThe clinical data of children patients with AKI in this hospital，including the clinical features，causes and outcomes，were retrospectively analyzed.The relationship between the risk factors and prognosis was analyzed.ResultsInfants were dominated by the prerenal factors and the other age groups were dominated by the renal factors.The univariate analysis revealed that the AKI stage，etiology，mechanical ventilation，sepsis／septic shock，MODS，acidosis，creatinine initial value，creatinine peak value and serum potassium were the factors affecting prognosis.The Logistic regression analysis showed that mechanical ventilation，MODS and sepsis／septic shock were the independent risk factors affecting prognosis.ConclusionThe etiology of AKI in children is diverse and its distribution has the age characteristics.Mechanical ventilation，MODS and sepsis／septic shock are the independent risk factors affecting prognosis.The early diagnosis and the active treatment conduces to improve prognosis.

kidney injury；acute；etiology；prognosis；child

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.10.009

A

1671-8348（2014）10-1181-03

叶国嫦（1987－），住院医师，硕士研究生，主要从事儿童肾脏疾病诊治研究。△

，Tel：023-63621847；E-mail：liqiu809＠hotmail.com。

2013-09-23

2013-12-27）

论著·临床研究