小切口微创治疗小儿肱骨髁上骨折

辛彦生 杨建忠 陈文学

（廊坊市人民医院，河北 廊坊 065000）

肱骨髁上骨折是骨科临床常见的儿童骨折类型，发生率占肘部骨折的首位，以5～8岁为最多见。约占肘关节损伤的50%以上[1]。早期治疗不当易并发缺血性肌挛缩或肘内翻畸形以及肘关节僵硬，其治疗方式一直为骨科界所关注。我院于2006年5月至2012年8月共收治47例小儿完全移位肱骨髁上骨折患者，采用小切口微创手术克氏针内固定治疗，取得了满意临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者47例，男36例，女11例；年龄4～9岁，平均6.8岁，均为闭合性骨折。伸直型41例，屈曲型6例；尺偏型26例，桡偏型21例，合并尺神经损伤3例，正中神经损伤2例。伤后距住院时间4 h～3 d。

1.2 方法

手术在静脉全麻下进行。消毒铺单，将患肢置于专用木质方桌，于肱骨外髁上方两横指处做3 cm长小切口，允一食指进入即可，自肱三头肌与肱桡肌间隙分离显露骨折端，分离肱桡肌于肱骨附着处，手指触感骨折断端，两助手牵引复位，术者用巾钳钳夹骨折远端协助复位，先矫正侧方移位，再矫正前后移位，手感外侧及前侧对位良好，由助手维持复位，术者将1枚2 mm克氏针自肱骨外髁与肱骨干纵轴呈40°角向对侧钻入，穿透对侧骨皮质有突破感即停止进针。再于外髁呈60°角钻入第2颗针。C型臂透视，正位、侧位示骨折线对位良好，继续从肱骨內髁钻入克氏针，同时注意避免损伤尺神经(对于已有尺神经损伤的病例，可于内髁处做2 cm小切口，对尺神经予以探察)，对于肘关节肿胀明显的病例，用拇指于內髁处予以反复挤压，于內上髁与纵轴呈40°角进针钻入。C型臂再次透视见正位及侧位骨折位置良好，克氏针均在骨皮质内，将针尾折弯留于皮外。活动肘关节，确定骨折端稳定，下引流条并缝合小切口。屈肘70°～80°位前臂中立位石膏托外固定。2周后拆除石膏进行肘关节伸屈功能锻炼，1个月后拍片复查拔出克氏针。

2 结果

本组47患者均进行了6～18个月随访，平均(12±2.3)个月。骨折全部愈合，骨折愈合时间8周左右，无1例发生感染，有2例发生轻度肘内翻畸形。疗效评定以根据Flynn肘关节功能评价标准[2]进行评定。疗效：优30例(63.9%)，肘关节无疼痛，携带角和肘伸屈功能丢失0°～5°；良13例(27.7%)，携带角和肘伸屈功能丢失6°～10°；可2例(4.3%)，肘(伸屈受限15°以内，携带角丢失15°以内。差2例(4.3%)，肘伸屈受限＞15°，携带角减少＞15°以上。优良率91.5%。

3 讨论

肱骨髁上骨折为儿童常见的肘部损伤，由于伤后可能出现Volkman肌挛缩、肘内翻畸形、复位不良致骨畸形愈合影响肘关节功能等，其治疗一直为临床骨科所关注。对于肱骨髁上骨折的治疗，首诊主要以手法复位外固定为主，但对于手法复位失败以及3～4 d后复查发现又错位的骨折患儿，下一步采用哪一种方法治疗，目前骨科界并没有统一定论。传统的治疗方法常采用尺骨鹰嘴牵引治疗[3]，尺骨鹰嘴牵引治疗避免了患肘由于手术或反复整复造成二次损伤，在屈肘位持续牵引下，可迅速减轻肘部的肿胀和疼痛。持续的牵引使肘部肌肉、腱膜、肌腱、关节囊等软组织处于张力状态，这种张力对骨折部形成一种持续挤压力，使重叠的骨折端对合。但牵引复位很难达到解剖复位，牵引3～4 d后往往还需予以手法再复位，患儿多哭闹不配合，影响医者及家长的心理，一般多为功能复位。还有一部分牵引加手法复位位置不理想仍需手术切开内固定。手术使骨折容易达到近解剖复位，并有相对牢固的内固定，可使患儿早期下床活动，家长紧张的心理得到解脱。但对于儿童，尤其是4～6岁的小儿，于肘部的手术切开、广泛的组织解剖与剥离，使肘部在骨折创伤基础上进一步加重局部损伤，易致关节囊挛缩，瘢痕粘连，形成肘关节伸屈障碍。近些年，报道比较多的闭合复位穿针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折[4]，其优点是无手术切口，无切口瘢痕，对骨折周围组织损伤小，对骨折周围的血运无破坏，有利于骨折愈合。但闭合复位透视复位满意，往往在屈肘位闭合穿针过程中，骨折断端又产生错位，常常需要反复透视，拔针、穿针，造成针道松弛，固定不牢。另外医患双方常常接受过多的X线，损坏身心健康。我们综合上述三种方法的优点，小切口，从肱骨外髁两横指处、偏后方做切口，能允许一食指进入即可，助手牵引复位，术者用食指手感复位，必要时可从小切口进入一帕巾钳，钳夹骨折远端协助复位。当感觉复位满意后，术者及时用钻于外髁钻入克氏针两枚，使骨折端在接近解剖复位时获得相对稳定的内固定，避免了闭合复位穿针过程中的骨折再移位。

小切口微创手术治疗小儿肱骨髁上骨折，具有复位准确，骨膜下操作，不打开关节囊，对骨折周围组织损伤小，及时清除骨折周围血肿，减少组织及关节粘连。穿针是在维持复位情况下进行，一次性穿针成功率高，固定牢固。小切口的引流条和克氏针的引流作用，避免了闭合复位骨折出血有可能出现的Volkman挛缩。本术式也有局限性，一般只适用于单纯性肱骨髁上骨折，合并血管、神经损伤严重的病例，以及粉碎性肱骨髁上骨折为其禁忌证。

[1]王亦聪.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002:575-584.

[2]Pirone AM,Graham HK,Krajbich JI.Management of displaced exension-type supracondylar fractures of hjmerusin children[J].J Bone Joint Surg Am,1988,70(5):641-650.

[3]罗磊,成杰,鲜明,等.改良尺骨鹰嘴牵引治疗GartlandⅢ型儿童骨骼开始骨折的临床疗效观察[J].中医正骨,2010,22(1):49-50.

[4]殷春芳,吕守正.闭合复位结合克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].中医正骨,2008,21(7):505-506.