肝硬化合并上消化道出血的临床分析

汪朝惠 段青青

（云南省开远市人民医院消化内科，云南 开远 661600）

肝硬化（hepatic cirrhosis）是各种肝病发展的晚期阶段，以弥漫性肝纤维化、再生结节和假小叶为病理特征，上消化道出血是其最常见严重的并发症及致死原因，病情凶险。由于肝硬化合并上消化道出血的病因较多，而不同的病因，治疗方法亦不尽相同，因此，尽早判断出血原因并做出正确的处理是抢救成功及降低病死率关键。本文收集我院近十余年来肝硬化合并上消化道出血患者357例的临床资料，回顾性分析患者的病因、临床特点、治疗方案，以提高对肝硬化合并上消化道出血的临床防治水平提供参考，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2000年1月至2012年12月期间我院收治肝硬化合并上消化道出血患者357例。根据临床表现，经肝功能、肝炎病毒学检查、腹部CT及B超等检查。诊断标准：首先确诊“肝硬化失代偿期”，病例均符合田德安[1]所提标准，所有患者急诊胃镜检查均在出血后6～48 h内，采用OLYMPUS V70电子胃镜检查，食管静脉曲张内镜诊断参照，2000年《食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案》[2]，门脉高压性胃病诊断标准为胃黏膜红斑、“马赛克”征[3]，并排除肿瘤导致的上消化道出血。均伴有不同程度的呕血或（和）黑便，男241例，女116例；年龄35～75岁，平均（47.7±9.9）岁；肝硬化病因中酒精性肝硬化215例，病毒性肝炎占134例，其中乙型肝炎119例，丙型肝炎15例，布-加氏综合征2例，Wilson氏病引起的肝硬化1例，不明原因性肝硬化5例，根据肝功能Child-Pugh分期[4]，其中A级52例，B级275例，C级30例。

1.2 临床症状和体征

患者表现为腹胀、腹痛、头昏、乏力，并伴有呕血和（或）黑便。首发症状为呕血与黑便312例，其中每日出血量＜600 mL 15例，出血量在600～1000 mL 175例，出血量＞1000 mL 67例。上腹部不适、心悸、出汗335例，伴黄疸182例。出血时意识情况：清醒341例，嗜睡11例，昏迷5例。

1.3 出血诱因及原因

肝硬化合并上消化道出血多无明显诱因，本组仅135例有相对明确的出血诱因，其中87例因酗酒、进食刺激性或者粗糙性食物而出血，31例因服用非甾体类解热镇痛药引起出血，17例因低温寒冷、气候变化、感冒、便秘、剧烈咳嗽、打喷嚏和屏气用力从而导致腹腔内压骤然增加，造成门脉压急剧上升导致出血。在病情许可、生命体征平稳后6～48 h行急诊胃镜检查，见到出血灶（新鲜出血、白色血栓或血痂），阳性率91%，其中EGVB167例，占54%（女35例，男132例）；PHG81例，占26%（女19例，男62例）；肝源性溃疡40例，占13%；急性胃黏膜病变17例，占5%；反流性食管炎7例，占2%。其最主要的病因为EGVB和PHG，与孙芳芳等[5]研究基本一致。

1.4 治疗与预后

1.4.1 一般急救措施

患者绝对卧床，保持呼吸通畅，避免呕血时引起窒息，暂禁饮食，开通静脉通道，吸氧，监测生命体征，观察呕血、黑便及记录24 h出入量。定期复查血常驻规、肝功、肾功及电解质。

1.4.2 积极预防和治疗休克

大出血后，患者血容量不足，休克者给予输血、扩容、使用血管活性药。不要单独输血而不输液，因为急性失血后血液浓缩、黏稠，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧。故主张先输液或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在50 mm Hg以下时，输液、输血要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至80～90 mm Hg，病情稳定后减慢输液速度。输入库存血较多时，每600 mL血应静滴葡萄糖酸钙注射液10 mL，避免高钾血症。对肝硬化患者，尽可能采用新鲜血，补充凝血因子，同时要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。

1.4.3 止血治疗

①全身及局部止血药物的应用：口服去甲肾上腺素，可以刺激α-肾上腺素能受体，使局部血管收缩而止血，方法是8%去甲肾上腺素冰盐水20 mL，10 U/mL凝血酶10 mL，交替使用2～3次/小时；严重肝病时常合并应激性溃疡或PHG，故肝硬化并发上消化道出血时可给予抑制胃酸的药物，使胃液pH维持在6以上，减少了H+向黏膜内的逆弥散，有利于伤口愈合，达到止血的效果，推荐应用PPI，抑制胃酸分泌的作用强，维持时间长。静脉滴注垂体后叶素，使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血，剂量0.2～0.4 U/min，止血后减为半量维持8～12 h后停药，不良反应有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，目前主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。当有腹痛出现时可减慢滴速。维生素K注射液30 mg，加入10%葡萄糖液250 mL中，1次/天，静脉滴注。生长抑素，目前用于临床有14肽天然生长抑素，施他宁（Somafostatin）先静脉缓注250 μg（3～5 min内），继以250 μg/h静滴，止血后应连续给药48～72 h。8肽的生长抑素同类物奥曲肽（octreotide），半衰期较长，首剂100 μg静脉缓注，继以25～100 μg/h持续静脉滴注，可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧支循环的血流和压力，减少肝脏血流量，出血停止改服普奈洛尔20 mg，每6小时1次，心率<60次/分钟时减量或停用。②气囊压迫止血：经鼻腔插入三腔二囊管或四腔二囊管压迫胃底及食管中、下段止血。先用胃囊压迫，囊内注气，保持压力：50～70 mm Hg，再向外牵引用以压迫胃底，若未止血，再注气入食管囊，保持压力：35～45 mm Hg。压迫时间一般为24 h，若出血不止可适当延长至72 h，但不宜过长。以后每4～6 h放气一次，放气30～60 min，然后再注气，防止黏膜受压发生缺血坏死。止血24 h后，放气观察1～2 d才拔管，拔管时口服液体石蜡20 mL，间断压迫总压迫时间2～5 d。气囊压迫并发症有：窒息死亡、吸入性肺炎及受压过久发生坏死致食管穿孔。该法仅是一个临时性止血措施，而不是最后的治疗，停用后再出血率高。鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊作为首选止血措施[6]，在未查明出血原因及部位时，不要盲目应用。③内镜下止血法：常用药物：孟氏液或去甲肾上腺素冰盐水。内镜检查发现出血病灶后，直接对出血灶喷洒5%～10%孟氏液或8 mg去甲肾上腺素加入20 mL生理盐水止血，必要时电凝止血。④内镜硬化治疗（EVS）：不少报道用硬化剂治疗EGVB，止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12 h或1～5 d后进行。本院采用5%鱼肝油酸钠，在出血点下方将注射针直接刺入曲张静脉内，曲张静脉迅速变成灰白，表明硬化剂注射入血管内，退针时如出血较多可用镜身压迫出血静脉，直至出血停止，少量渗血无须处理。术后禁食8～24 h。并发症主要有食管狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等，并发症较多，应谨慎操作。⑤食管静脉曲张急诊胃镜下套扎治疗（EVL）：EVL使其缺血狭窄，静脉闭塞而增加静脉周围纤维覆盖，从而使曲张静脉消失，达到止血和预防再出血的目的，具有设备简单，操作方便，安全有效，不良反应少，止血迅速，可重复进行等优点，故EGVB内镜治疗首选EVL，套扎术后对于较小曲张静脉可注射硬化剂，可降低再出血率和提高生存率。便于基层医院开展，有广泛的应用价值，本院采用Wilson-Cook六连发套扎器，从贲门上2～3 cm开始套扎，自下向上螺旋状逐一套扎，每次套扎3～6个胶圈。

1.4.4 预防并发症

大量腹水者限制水钠摄入，腹腔穿刺放腹水，少尿者利尿，平衡水电解质。保肝、保护肾脏，给予足够的能量，支链氨基酸、白蛋白注射液或新鲜血浆及抗生素预防感染。

2 结果

止血有效判断标准：①胃镜检查证实出血停止；②呕血、黑便停止或黑便颜色变浅转黄色，大便潜血试验阳性转阴性；③胃管抽吸物转清亮，符合以上三项指标之一为出血停止，止血有效。另外，1周内再次出血为无效。357例患者经治疗后，治愈325例，其中出现腹水257例，继发感染10例，死亡9例，其中继发肝性脑病7例，因出血凶猛抢救无效3例，其中3例转院行脾切除+断流或分流术。住院时间1～20 d。

3 讨论

肝硬化合并上消化道出血是最常见急危重症之一，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或致肝性脑病及肝功能衰竭，病死率高。肝硬化合并上消化道出血的原因主要以EGVB最为常见，约占50%以上[7]，但不能仅考虑EGVB为发病因素，必须及时行胃镜检查，确定出血原因及出血部位，针对性采取有效治疗方案，提高治愈率，降低病死率。肝硬化食管胃底静脉曲张发生机制与门脉压力增高有关，距门脉主干越近，压力越高，食管静脉扩张越甚，管壁越薄，致破裂出血。肝硬化合并PHG的发病机制：肝硬化门脉高压时门静脉血液回流受阻，胃黏膜毛细血管扩张、淤血导致胃黏膜缺氧、糜烂坏死，屏障功能减退，肝功能减退对胃泌素、组织胺等的灭活能力下降，壁细胞泌酸增加至胃黏膜受损[8]。导致肝硬化的直接原因中，慢性酒精中毒致肝硬化的发病率在本地区占首位，流行病学调查分析，高于全国平均发病因素的15%。这与本院就诊患者大多数来自云南贫困高寒山区，长期大量饮烈性白酒有密切关系，可见限酒的科普宣传任重道远，其次为肝炎病毒的感染。肝硬化合并上消化道出血的抢救原则：应根据不同的病因积极综合治疗，包括内科治疗、内镜治疗及必要时外科手术治疗，降低病死率。积极输液、输血，止血及支持等治疗，防止和纠正休克。其中止血包括药物止血、机械压迫（三腔二囊管压迫）止血及内镜下止血。本院为二甲医院，常用降门脉压药物为垂体后叶素，大出血控制率最高达到90%[9]，从而作为治疗上消化道出血的首选药物，缺点在于药物选择性较差，影响全身血流动力学，有一定的毒副作用，如心绞痛、心律失常，诱发急性心肌梗死等，鉴于以上原因，垂体后叶索在应用时应注意其并发症，可和硝酸甘油联合用药，可大大减少其不良反应的发生。其次选用奥曲肽或施他宁，不良反应少但价格昂贵。有报道用去甲肾上腺素盐水口服联合泮托拉唑治疗非EGVB，有效率100%，止血时间短，为（1.1±0.3）d，值得推广[10]。尤其内镜止血后静脉注射PPI可以有效减少再出血的发生率[11]。随访1～2年静脉曲张复发率在行EVS和EVL+EVS治疗后明显降低，与Masumoto等[12]报告相似，但二甲以下基层医院难以开展，故必须提高医院的治疗手段，提高内镜医务人员的诊疗技术，除常规内科保守治疗外，EVL和EVS治疗的开展是非常必要的。

肝硬化并上消化道出血病情反复发作，与患者对该病的熟悉程度以及能否及时避免有关诱因有很大关系，多由于再次饮酒、进粗糙食物及用力排便等所致。因此健康宣教、患者的自我保健就显得尤为重要，平素注意饮食清淡，忌食粗糙、酸辣刺激食物；要保持排便通畅，必要时辅以润肠通便药物；切忌憋气和提重物，只能做一些轻微温和的户外活动或体育锻炼，不要做仰卧起坐等任何导致腹压增高的运动等，应避免饮酒，勿滥用非甾体类抗炎药，积极去除出血诱因，预防再出血。常规服用普奈洛尔可有效预防再出血，应常规使用。同时提高医务人员对肝硬化上消化道出血危险因素的认识，加强临床防治工作的规范，重视并避免诱因，要提高治愈率、减少病死率。

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