老年人急性肾损伤研究进展

李亚轻 赵鹤龄

(河北省人民医院重症医学科，河北 石家庄 050051)

老年急性肾损伤(AKI)发病率在逐年增加〔1，2〕。老年人随增龄全身各器官功能逐渐减退，容易发生各种全身系统性疾病，比如糖尿病、高血压、冠心病等。这些疾病本身以及治疗用药可能会造成或加重肾损害，使得老年人更容易发生AKI，而且年龄越大，肾损伤预后越差。研究表明65岁以上的老年人发生AKI后有30%的风险不能完全恢复肾功能〔3〕。本文总结了老年人肾脏病理生理等改变、AKI监测与诊治等。

1 老年人肾脏的特点

正常成年人肾脏的重量约160 g，80岁时肾脏重量减少到90 g。同时，肾脏的结构和功能也发生了变化，到70岁时，肾脏由于缺血性改变丧失30%～50%的肾小球，残存的肾小球则发生不同程度的硬化，肾小球硬化可能与老年人伴发的高血压及其他一些血管疾病有关，这些疾病导致肾动脉不同程度的狭窄和动脉粥样硬化。老年人肾脏的其他一些改变包括肾小管数量减少和肾小管间质纤维化等。

肾脏结构的改变引起最突出的变化是肾血流量减少。20～80岁，肾血流量将减少50%。40岁以上，肾血流量每10年减少10%。这就意味着到80岁时，肾血流量将会减少到280～320 ml/min。肾血流量的减少以肾皮质最明显〔4〕，并将引起肾小球滤过率下降。45岁之前，肾小球滤过率基本保持在一个恒定的水平，45岁以后，肾小球滤过率每10年就会减少8 ml·min-1·1.73 m-2〔1〕。由于肾小球、肾小管数量减少硬化及间质纤维化，肾脏水的排泄和重吸收及尿液的浓缩和稀释功能逐渐降低。肾小管抗利尿激素受体对抗利尿激素的敏感性降低〔5〕。肾脏的这些改变使老年人肾储备能力下降，容易发生水、电解质的失衡，容易发生血容量不足，并且对各种损伤刺激的敏感性增加，易于发生急性肾损伤。

2 老年人急性肾损伤的病因和危险因素

Liangos等〔6〕发现患有慢性病的老年人容易发生AKI，并且病死率也较高，这些慢性病包括：糖尿病、高血压、冠心病、充血性心力衰竭、肿瘤等。因此，对此类患者应加强肾功能监测。

国内一项对53例老年慢性肾脏病合并AKI的研究分析〔7〕，引起AKI的危险因素是：肾毒性药物占40.4%，严重肺感染占 21.2%，心力衰竭占11.5%，尿路梗阻占9.6%，手术并发症和恶性高血压各占7.7%，肺心病和急性胰腺炎各占1.9%。而国外〔8〕的一项对99例老年AKI患者的病例分析表明：引起老年AKI的主要病因是缺血(53.34%)、外科手术(33.33%)、感染(10.1%)、药物性肾损伤(3.03%)。在这项研究中，老年AKI占所有AKI患者的52.38%，老年AKI的病死率是42%，非老年AKI的病死率是24%。可见老年AKI的发病率和病死率都较高。

由药物引发的医院获得性AKI发病率是26%，社区获得性AKI发病率是18%；在发展中国家，由药物导致的AKI发病率达35%。引发AKI的最常见药物是抗生素、血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体类消炎药。在我国，药物性肾损伤引发的AKI比例最大，这可能与滥用抗生素有关。老年人更易于发生药物性肾损伤：①由于肾脏结构和功能的改变，其药物代谢动力学和药效学也发生相应的改变；②老年人肾小球滤过率降低，药物清除能力下降，使药物容易在体内蓄积；③老年人肾脏血流量减少，免疫功能紊乱，对药物不良反应较敏感。④老年人由于全身各系统基础疾病较多，同时服用的药物种类和数量也较多。老年人AKI常由多种因素引起，常混合有肾前性氮质血症和急性肾小管坏死。年龄对肾功能是一个不利的因素，除了肾小球滤过率下降外，还有老年肾脏对舒血管药物的敏感性变差，使代谢废物不容易排除，导致机体水、电解质等的紊乱。

老年AKI患者伴有一个或多个器官功能障碍时死亡率较高，当器官功能障碍的数量由2个增至5个时，病死率将从39%增至100%。缺血-再灌注损伤对老年大鼠肾功能影响较大，研究发现老年大鼠抗氧化能力较差，表明抗氧化治疗可能能提高老年AKI患者肾功能的恢复〔9〕。

3 老年AKI的诊断及肾功能标志物

急性肾衰竭是临床常见的危重症，但急性肾衰竭不能早期反映肾脏受累的病生理变化，近年来国际肾脏病和急救医学界提出了AKI的概念：肾功能在48 h内迅速减退，血肌酐升高绝对值≥26.4 μmol/L(0.3 mg/dl)，或较前升高≥50%(即增至1.5倍)，和(或)尿量小于0.5 ml·kg-1·h-1时间超过6 h。使急性肾衰竭的临床诊断提前，有利于早期发现肾损伤，进行早期干预，提高临床疗效。这对于早期诊断、早期治疗、降低病死率有积极意义。在诊断AKI的标准中，肌酐是反映肾功能最常用的指标。但目前的研究发现肌酐在诊断AKI方面缺乏精确性和灵敏性〔10〕。肌酐受多种因素的影响，包括体重、种族、年龄、性别、肌肉量、蛋白质的摄入量和药物等。在AKI中，肾功能恶化很快，但肌酐的上升速度较迟，不能及时反映肾功能的损伤情况。而且，老年人肌肉萎缩，使内生肌酐产生减少，相应的肾小管会代偿性分泌更多的肌酐。因此，虽然老年人肾小球滤过率已经下降，但其血肌酐值升高却不明显，血肌酐值不能准确反映老年人实际的肾脏功能。为了找到能更精确及时地反映肾功能的标志物，现在对一些新的标志物进行了研究，比如：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂(cystatin)C、肾损伤分子(KIM)-1、白细胞介素(IL)-18、单核细胞趋化蛋白(MCP)-1 等。

3.1NGAL 是一种由LCN2基因编码的蛋白质，在人体多个细胞(上皮细胞、中性粒细胞等)和多个系统(比如胃肠道，呼吸、生殖系统)中均有表达。在心脏手术的病人中，当肾缺血发生1 h后NGAL就会升高〔11〕。在其他原因引起的肾损伤发生后2 h，血浆NGAL和尿NGAL均升高。NGAL检测方法方便快捷，其反映肾功能变化比肌酐至少要提前24 h〔12〕。在一项包括2 500个AKI的病人的观察性研究中发现，NGAL不但能早期预测AKI的发生，它对AKI后期的临床治疗也有指导性帮助。它能判断开始应用透析治疗的时机和预测死亡率〔13〕。当NGAL水平超过150 ng/ml时预示着病人极易发生AKI，超过350 ng/ml时则可需要透析治疗〔14〕。NGAL不足之处是肾外系统性疾病也能增加尿NGAL的产生，并且慢性肾脏疾病也能使NGAL增加。

3.2Cystatin C Gystatin C能自由通过肾小球，并被肾小管完全重吸收而不被肾小管分泌。尿液中检出Cystatin C提示肾小管坏死的发生。血液中的Cystatin C含量不受年龄、种族、肌肉的影响，它主要反映肾小球的功能。在一些消瘦或是AKI早期患者，当肌酐不能及时反映肾功能时，Cystatin C是优于肌酐的指标，研究发现Cystatin C的升高要早于肌酐1～2 d〔15〕。其优势在于能反映肾小球滤过率较小的变化，早期发现诊断AKI，并可以用来区别肾前性氮质血症和AKI〔16〕。

3.3KIM-1 KIM-1在正常的肾脏组织和尿液中检测不到。当人或是啮齿类动物受到缺血性或药物毒性损伤时，KIM-1在近端肾小管上皮细胞中表达水平较高。在患有急性肾小管坏死病人的尿中可检测到部分溶解的KIM-1。他可以作为近端肾小管坏死的早期诊断和鉴别诊断的标准物〔17〕。KIM-1作为AKI的标志物的优点是在正常的肾组织中不表达，在损伤的肾小管上皮细胞中持续存在，直到肾小管上皮细胞完全恢复后才消失〔18〕。

3.4评价 由于每个标志物都有其各自的优缺点，如 NGAL可作为AKI发生早期较敏感的标志物，而 KIM-1和IL-18可作为AKI发生较NGAL更特异的标志物。联合应用这些指标，综合分析检测结果对临床AKI诊断、治疗和预后才更有指导价值。目前这些新的标志物仍存在一些局限性，其意义主要是在AKI动物实验和有限的临床实验研究中得以证实，尚需大样本临床研究以证实其优越性。

4 老年AKI的治疗

患有AKI的病人要求认真对待容量管理、电解质、酸碱平衡状态和营养。液体复苏预防AKI恶化是关键。一旦液体充分后要监测血容量以防容量超负荷。水、电解质、pH值都应调整至正常范围。对于老年人制订治疗方案时，应先评估其肾脏功能，尽量避免使用肾毒性药物，选择合适的治疗药物，制定个体化的用药剂量，并注意观察药物不良反应的发生。老年人容易发生营养不良，营养问题不能被忽视，营养状况是预后的一个重要预测因素。严重AKI可行肾替代治疗。AKI肾替代治疗的指征包括：高血钾、容量过负荷、肺水肿、严重酸中毒、尿毒症。通常在这些并发症发生之前进行预防性肾替代治疗。肾替代治疗的时机不应等到出现多个器官衰竭和代谢紊乱后再开始。在5项随机试验中，较早实施肾替代治疗使死亡率减少36%；在18项观察性研究中发现，早期实施肾替代治疗使病死率减少28%〔19〕。目前的研究尚没有提出开始肾替代治疗的具体时机。肾替代治疗的方法包括传统的间断血液透析、腹膜透析、持续肾替代治疗等模式，研究表明肾替代治疗的确切模式并未影响预后。对于老年人由于其自身血管硬化及其他一些心血管疾病的原因，不能耐受血流动力学的较大波动，应优选持续性肾替代治疗。持续性肾替代治疗能保证血流动力学的稳定。肾替代治疗合适的治疗强度是25～30 ml·kg-1·h-1。伴有感染的AKI患者，血液净化可能有利于全身炎症反应的调控。

AKI的发病率逐年增加，尤其在老年人群。一些与年龄相关的生理性因素使老年人易于发生AKI。一些新的AKI生物学标志物逐渐用于临床，为早期发现AKI提供了保障。目前，除了传统的治疗方法和透析支持治疗外，没有新的专门针对老年AKI的特定的治疗方法。而且老年人AKI容易发展成终末期肾病。对有AKI风险因素的老年人，应加强肾功能监护、避免相关风险因素的影响，以减少AKI的发生。

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