心血管急症救治（5） 呼吸困难的诊断和鉴别诊断（续4）

张健， 甘天翊

心血管急症救治（5） 呼吸困难的诊断和鉴别诊断（续4）

张健， 甘天翊

呼吸困难是常见的临床症状，发病原因众多，需要进行仔细的鉴别诊断。常常需要结合患者的病史、临床特点、体征以及相关辅助检查才能做出正确诊断。近年来，一系列生化检验技术以及影像学、功能学检查的进步为呼吸困难的鉴别诊断提供新的依据。本文在对既往诊断常识总结的基础上，重点介绍了生物标志物、功能学以及影像学在呼吸困难鉴别诊断方面的新应用。

呼吸困难；诊断；病因

呼吸困难是患者临床常见的就诊原因。这类患者发病急，病情变化快，死亡风险高[1]，因此快速、准确的对呼吸困难病因做出诊断，及早采取有效治疗措施， 对降低患者死亡率、提高治愈率具有重要价值。按其发生病因，可以分为以下几类：①心原性呼吸困难：可以见于各类心脏病引起的心功能衰竭，也见于大量心包积液。②肺原性呼吸困难：主要是由呼吸道、肺循环、胸廓及呼吸肌的各种疾病引起的通气、换气功能障碍。③中毒性呼吸困难：由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致。④血液原性呼吸困难：由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致，见于重症贫血、休克等。⑤神经精神性与肌肉性呼吸困难：常因颅内压升高和脑供血减少而使呼吸中枢抑制，或神经肌肉麻痹致呼吸肌无力而致的通气不足。⑥其他疾病所致呼吸困难：如大量腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠后期、急性传染性疾病伴高热等[2]。

在呼吸困难的诊断和鉴别诊断思维过程中，要注重综合判断，既结合患者的病史、症状、体征和相应的辅助检查综合分析后再做出恰当的诊断。尽管当今医学检查手段丰富，然而仍需特别关注患者的病史和临床特点，它为我们正确诊断提供了大量关键的信息。各种辅助检查技术的日臻完善也为我们快速鉴别诊断提供了坚实的后盾。

1 临床特点

起病急缓：反复发作性呼吸困难见于支气管哮喘、花粉症等。起病急者见于肺不张、气胸、迅速增长的胸水、急性左心衰，急性心包填塞等。起病缓慢者多见于慢性心肺疾病。

呼吸困难特点：①吸气性呼吸困难：多为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致，可伴干咳和高调喉鸣。②呼气性呼吸困难：多见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛，见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。③混合性呼吸困难：见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时，表现为吸气和呼气均困难，如广泛性肺实质病变（大叶性肺炎、肺水肿） 及大量胸腔积液、自发性气胸等[3，4]。

呼吸困难的伴随症状和体征： 伴有高热者可见于急性感染性疾病；伴有胸痛者可见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死等；端坐呼吸多见于左心功能衰竭者，也见于重症哮喘；伴有喘鸣者见于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎；咳粉红色泡沫样痰者见于心功能不全；神志改变多见于肺性脑病、水电解质紊乱或低渗血症等。

有关病史：患者的相关病史可以为呼吸困难的鉴别诊断提供线索。心房颤动、长期卧床，右下肢深静脉血栓或广泛腹部、盆腔手术后出现呼吸困难可能是肺栓塞[5]；有心脏病史者应除外心力衰竭；有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘；初上高原者应考虑高原性肺水肿；饲鸽者、种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎；矽肺、石棉沉着病者有职业史；有毒物接触史、代谢性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困难；剧烈咳嗽后、扛重物时突发呼吸困难应考虑为气胸。

2 辅助检查

呼吸困难病因中，心原性和肺原性占75%左右，其他原因所致的呼吸困难占25%左右。仅凭临床症状和病史特点等往往鉴别诊断困难。而各种影像学、功能学、检验学技术的长足进步为呼吸困难的鉴别诊断提供了客观、可靠的依据。因此合理选择并适当评估相应检查对于鉴别诊断有十分重要的意义。

心电图：对于心肌缺血、心肌梗死、心律失常等常较为敏感，因此由这类疾病诱发心功能不全导致的呼吸困难，心电图可以为诊断提供一定的依据。

X线胸片：在鉴别心肺疾病引起的呼吸困难中仍是比较简便、快捷的方法，能够清楚地显示心脏大小、形态、肺部及胸部病变情况，尤其在肺淤血、肺水肿、肺炎、气胸、胸水等疾病快速诊断中有重要作用。

血清利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-pro BNP）水平：研究表明血清B N P/NT-pro BNP水平升高是快速诊断患者发生心原性呼吸困难的标记物[6,7]。2013年最新美国心脏协会/美国心脏病学院（AHA/ACC）心衰指南指出，BNP/NT-pro BNP的测定适用于临床情况未明确下心力衰竭诊断的确立以及对心力衰竭严重程度的判定（证据等级IA）[8]。由于BNP/NT-pro BNP水平受年龄、性别、肾功能、心房颤动、体重指数等因素影响， 将BNP/NT-pro BNP与其影响因素相联合制定出预测模型， 更有助于提高诊断效能。Kevin等建立了鉴别心原性与非心原性呼吸困难的新模型， 其危险因素包括BNP 、年龄、性别、种族、体重指数、血BUN 、血肌酐， 该模型对鉴别心力衰竭患者优于单一BNP模型。

肌钙蛋白（T或I）：以往的研究中，发现肌钙蛋白T或I对于诊断急性心肌梗死具有重要的意义。近年研究发现在心力衰竭，特别是在急性失代偿的心衰患者当中，肌钙蛋白T或I可增高，而经过治疗后其水平可下降。预示在急性心衰过程中伴有心肌损伤[9，10]。2013年AHA/ACC心衰指南指出，为了明确急性失代偿性心衰的预后或严重程度，测定心脏肌钙蛋白是有用的（证据等级ⅠA）[8]。

其他生物标志物：如心肌纤维化标志物、可溶性的ST2以及galectin-3等在心衰的鉴别诊断及预测心衰的预后和死亡率方面都发挥重要的作用[11，12]。

D二聚体（D-dimer） ：这是一个血栓性疾病的监测指标，它的敏感性要大于特异性。在呼吸困难的鉴别诊断中主要用于鉴别肺栓塞。当D-dimer＜0.5 mg/L时，基本可以除外肺栓塞，而当D-dimer＞0.5 mg/L时，则要高度怀疑，但是否诊断肺栓塞还要依据患者的病史和其他检查结果综合判定[13]。

心脏多普勒超声：心脏超声能够对心脏的大小、结构、瓣膜形态、活动度、心脏的收缩、舒张情况、心功能等做出较为准确的评价。因此该项检查对于心脏疾病诊断鉴别具有重要作用，且简便易行。但受检查医生操作水平的影响。

肺脏超声：新近研究发现， 肺脏超声在鉴别心原性和肺原性急性呼吸困难中具有重要意义。这一技术并非直接观察肺部结构， 而是以识别和分析声像图为基础。这些声像图是含水结构和含空气结构相互作用形成。当在胸部前外侧处进行肺部扫描时，如果广泛检测到这一声像图，即可诊断为弥散肺间质综合征， 则提示即将发展为急性肺水肿。其同时能够排除其他导致急性呼吸困难的主要原因。但由于一些因素可能影响检查和评估的准确性: 如患者胸壁皮下脂肪的厚度、胸壁皮下气肿、进行检查的医生的技术等[14，15]。

肺功能：肺功能检查可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程度；怀疑哮喘者可行支气管扩张试验和气道激发试验等帮助诊断。同时肺功能检查对于明确肺部疾患的严重程度以及预后的判定都具有重要意义。

核素扫描：怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气／血流扫描，梗死的部位可以出现相应的稀疏缺损区。心脏的核素扫描可以精确地定位心肌缺血的部位，为明确心脏病因做出诊断，同时可以精确的得出心功能，从而能够辅助判定患者呼吸困难是否是心原性的。

肺计算机断层摄影术（CT）和肺CTA：目前高分辨的CT在诊断肺部肿瘤、肺间质纤维化等疾病方面具有不可比拟的优势。因此，在明确上述疾病引起的呼吸困难有特殊诊断价值。肺CTA出现前，肺栓塞的确诊有赖肺动脉造影，但造影检查费用贵，有创性，有一定的风险。而肺动脉CTA检查相对便宜，无创，安全性好，具有操作简便，可重复性等特点，并且诊断符合率与肺动脉造影相当，因此目前已经逐步取代了肺动脉造影。

心肺运动试验：在负荷递增的运动中反映人体的心肺功能指标。它能监测呼吸困难的程度，客观估计呼吸困难的原因，有助于鉴别心血管疾病、呼吸疾病或癔病所致的呼吸困难。监测运动中的呼吸模式及其特征的气体交换状态、通气功能以及弥散功能，有助于呼吸疾病的临床诊断。监测最大耗氧量（VO2max）、无氧阈（AT）、最大每分通气量（VEmax）、氧通气当量（VE/VO2）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、代谢当量（MET）等，预计、评价心脏功能的储备能力[16]。

其他检查：深大呼吸、呼气有烂苹果味时查血酮和血气分析；怀疑血液相关疾病，需查血常规以及凝血功能，骨髓穿刺检查等；怀疑是尿毒症或化学毒物引起的呼吸困难需查肾功能及相关的毒素检测。怀疑与脑部疾病相关的呼吸困难，需做神经系统检查。

综上所述，对于呼吸困难的鉴别，首要是观察患者呼吸困难的临床特点，结合患者的症状、体征，有的放矢的进行的辅助检查。这样才有可能尽快明确呼吸困难的原因，通过采取对因治疗，将能有效的治疗原发病，从而降低死亡率。

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100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心内科

张健 主任医师 博士 主要研究方向心血管内科 Email： fwzhangjian62@126.com 通讯作者：张健

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1000-3614（2014）03-0164-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014. 03.002

2013-12-30)

（编辑：常文静）