56例老年腰椎间盘突出症的治疗分析

唐传其 陈 海

(1 广州市东升医院骨科，广东 广州 510120；2 广西医科大学第六附属医院脊柱外科，广西 玉林 537000)

腰椎间盘突出症是青壮年的常见病多发病，随着我国人口老龄化的快速发展，老年腰椎间盘突出症的发病率每年都在增加，患者往往伴随心血管疾病、肺系疾病、糖尿病等和老年脊柱退行性变化如椎管狭窄、黄韧带肥厚钙化、小关节增生内聚等。自1998年1月至2010年12月我们共收治老年腰椎间盘突出症56例，占同期住院腰椎间盘突出症患者2572例的2.18%，手术治疗1386例的4.04%，疗效满意，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男31例，女25例，年龄60～75岁，平均63.5岁，病程6个月～12年，平均3年6个月。

1.2 临床表现

本组56例均有长期反复腰腿痛病史。其中不同程度间歇性跛行36例，单侧下肢肌萎缩14例，双侧下肢肌萎缩8例，扶拐步行入院13例，棘突旁压痛28例，脊柱侧弯16例，直腿抬高试验阳性38例，静止状态下肢感觉减弱26例，足拇趾背伸肌力减弱28例，会阴部感觉减弱9例，大小便功能障碍7例，膝腱反射改变16例，跟腱反射改变12例，股神经牵拉试验阳性8例。

1.3 影像学检查

本组56例均摄X线正侧位片、过伸过屈动力位片，显示均有不同程度的退行性变；腰椎CT检查显示中央型腰椎间盘突出24例，其中中央偏右型10例，中央偏左型14例；后外侧突出32例，其中突出椎间盘钙化15例，并椎管狭窄24例，单侧或双侧恻隐窝狭窄38例；52例进行MRI检查显示，腰椎间盘中央突出椎管狭窄22例，后外侧突出30例，黄韧带肥厚、钙化39例。突出部位：L3-45例，L4-530例，L5S112例，L3-4、L4-53例，L4-5、L5S16例。

1.4 手术方法

本组患者术前均经过内服中西药、牵引、按摩推拿、针灸等保守治疗无效后手术。患者均采取俯卧位，胸、双侧髂棘置垫，腹部悬空，监测心肺功能。在持续硬膜外麻醉下，以突出的椎间盘髓核或腰椎棘突为中心纵行切口，显露椎板和小关节突，保护硬脊膜囊和神经根，行髓核摘除术。全椎板切除术6例，半椎板切除术9例，双侧扩大开窗30例，单侧扩大开窗11例。术中所见与术前影像学检查基本一致。本组摘除突出的髓核组织，将椎板间黄韧带完全切除，用神经剥离子小心而彻底分离粘连，同时探查神经根管和侧隐窝。

1.5 疗效评定

疗效评定根据1994年中华医学会骨科学分会脊柱学组腰背痛手术评定标准[1]。优：临床症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：临床症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活；差；临床症状和体征无改善或症状加重，有关体征无改善。

2 结果

全部病例均获随访，随访时间6个月～3年。优36例，良16例，差4例，优良率92.86%。本组术后腰椎稳定，未行腰椎间内固定术，无马尾神经损伤和切口感染、血肿形成及椎间隙感染病例发生。

3 讨论

3.1 老人腰椎间盘突出症的临床特点

随着老年人的年龄的增大，髓核含水量逐渐下降，椎间隙变窄，周围结构相对松弛，往往合并有脊柱不同程度的退行性变，如小关节增生、肥大、内聚，黄韧带肥厚钙化，骨量减少、骨质疏松等，椎管和神经根管均有不同程度的狭窄，尤其是合并侧隐窝狭窄者较多，所以大多患者具有腰椎间盘突出与椎管和侧隐窝狭窄两方面的临床表现。其主要特点是：①病程较长，近期不一定反复发作，一旦发生腰腿痛则较难缓解；②腰部长期的慢性损伤，患者多有腰部反复损伤的病史，但无明显的外伤史；③典型的腰椎间盘间隙神经根受压症状及坐骨神经行径压痛，常合并间歇性跛行；④典型体征：腰部姿势畸形如平腰甚至后凸畸形，腰部前弯、后伸及侧弯活动受限，多数直腿抬高Lasegue's试验和加强试验阳性[2]，神经支配区感觉减弱，患侧伸拇肌力减弱；⑤应用保守治疗如牵引疗法、推拿按摩、理疗、药物等非手术治疗效果不理想甚或加重症状；⑥X线片、CT、MRI及双能X线骨密度等影像学检查显示有不同程度的腰椎退行性变，CT、MRI检查可明确诊断并可排除腰椎化脓性炎症、腰椎TB、原发性肿瘤及转移癌。

3.2 手术方式的选择

由于老年腰椎间盘突出病程长，一旦发病则较难缓解，多伴有脊柱退行性变，小关节增生内聚、黄韧带肥厚钙化，患者多伴有椎间盘突出与椎管和侧隐窝狭窄两方面典型症状，因此一旦确诊主张采用手术治疗[3,4]。张哉炯等[5]主张手术应在彻底减压的基础上尽量减少对腰椎稳定结构的破坏。Johnsson KE[6]研究证明手术切除脊柱后部结构可引起后突畸形和腰背痛。而如果只一味强调有限减压，不彻底进行减压术，将直接影响减压效果，GuiGui P等[7]研究表明56%椎管狭窄的患者由于手术减压不充分而导致手术失败。在选择手术方式上，我们认为应根据老年椎间盘突出症的特点，根据影像学检查结果和患者的症状体征进行详细分析及术中所见选择，我们采取双侧或单侧扩大开窗法，既扩大了椎管又扩大了侧隐窝，彻底解除椎管和神经根管压迫和扩大狭窄的侧隐窝，同时能够尽量避免对腰椎正常三柱结构和应力点不必要的破坏。手术要点：术中扩大侧隐窝及棘突基底和椎板前壁；对突出椎体后缘骨赘，用弧形骨刀或磨钻在保护好硬膜囊下从两侧向中央铲平或磨平骨赘，这样既达到减压目的，又保留棘突、韧带和部分椎板，从而保持了脊柱稳定结构。本组30例患者采用双侧扩大开窗法，11例患者采用单侧扩大开窗法，术后随访临床效果良好，是手术治疗该病的一种实用、安全而有效的术式，值得临床推广。全椎板切除减压术的选择，只有在骨性广泛压迫椎管和侧隐窝，严重压迫神经和硬膜囊外粘连难以剥离的情况下才采用，必须直视下小心仔细分离粘连，避免硬膜囊和马尾神经的损伤。本组6例患者采用全椎板切除术，术后随访2年以上未发生1例椎体滑脱病例，说明全椎板切除术对于老年椎间盘突出手术是安全合理的。另外术前术后应充分做好准备，对手术进行充分评估，并与相关科室协作控制好各种内科疾病，避免因处理不当、顾此失彼而最终导致治疗失败。

[1]杨惠林,唐天驷.中华骨科学会脊柱学组腰痛评定标准(腰椎不稳与椎管狭窄专题研讨会纪要)[J].中华骨科杂志,1994,14(1):60-63.

[2]狄勋元,金耀林,李佛保.老年骨关节损伤与疾病学[M].北京:人民卫生出版社,1996:272-275.

[3]潘若惠.腰神经通道狭窄症的致病因素及减压技术[J].中国厂矿医学,1995,8(5):284-285.

[4]Fujii K,Henmi T,Kanematsu Y,et al.Surgical treatment of lumbar disc hemiation in elderly patients[J].J Bone Joint Surg(Br),2003,85(8):1146-1150.

[5]张哉炯,施国强,温荣彬.老年腰椎间盘突出症的特点及手术方法[J].中国矫形外科杂志,2001,8(1):28-29.

[6]Johnsson KE.Postoprative instability after stecompression for lumbar spinal stenosis [J].Spine,1986,11(8):147-151.

[7]GuiGui P,Ulivieri JM,Lassale B,et al.Reoperations after surgical treatment of lumbar stenosis[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1995,81(8):663.