34例甲状腺乳头状微小癌的临床病理分析

李宝慧

（内蒙古通辽市医院病理科，内蒙古 通辽 028000）

甲状腺乳头状微小癌是指直径小于或等于1 cm的乳头状癌，有时小至在显微镜下才能发现。因其体积小，又无特殊症状，而很少在临床上发现，亦称隐匿性癌。多数因其他甲状腺疾病进行腺叶切除的标本内偶然被发现。本病女性多发，可发生颈部淋巴结转移，但远外转移者甚少见。预后良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2007年1月至2012年12月手术切除的甲状腺乳头状微小癌34例，其中男性6例，女性28例，男女之比为1∶4.7，年龄14～68岁，平均年龄43.2岁。其中2例因颈部肿物就诊，9例经超声检查发现甲状腺肿物手术，其余23例因其他甲状腺良性疾病手术偶然发现。10例并发于结节性甲状腺肿，6例并发于甲状腺炎，4例并发开甲状腺腺瘤，3例并发于毒性甲状腺肿。全部病例均经冰冻切片检查，31例经冰冻确诊为甲状腺乳头状微小癌行单叶甲状腺根治术，31例中8例行同侧淋巴结清扫，6例患者出现转移，均为病灶同侧淋巴结转移。另3例因肿瘤大小＜0.5cm，冰冻切片漏诊，后经石蜡切片及免疫组化确诊。34例中有21例经随访5个月～5年，有4例复发后行甲状腺全切及颈部淋巴结清扫，均健在。

1.2 方法

全部病例均经冰冻切片检查，10%甲醛固定，每隔0.5 cm书页状切开，经脱水、石蜡包埋、HE染色、光镜下检查，所有病例均经做TG 、Calctonin、CK7、CK18、CK19、CK20、NSE、Syn、CD56、Ki-67、PCNA等免疫组化项目标记。抗体为单抗，即用型，购自北京中杉金桥生物技术有限公司，SP法，DAB显色。复习全部切片及存档资料并随访。

2 结果

2.1 肉眼所见

肿瘤直径0.3～1.0 cm，平均直径0.6 cm，多数边界不清，无包膜，灰白色及棕黄色，粗糙细颗粒状，有的呈放射状瘢痕样，质硬有砂砾感，有5例并发囊性变，2例钙化明显，34例中多病灶者6例，单病灶者28例。16例位于左叶，15例位于右叶，3例位于峡部。

2.2 镜下所见

镜下呈典型的乳头状癌组织结构和细胞学特征，癌组织为具有纤维血管轴心的真性乳头构成，乳头分级3～4级，长者有复杂分枝，细胞核呈毛玻璃状，排列拥挤，其中15例见核内包涵体，13例见核沟。全部病例均有纤维间质反应。11例出现砂料体，分布在乳头间质或癌组织的纤维间质内，有3例在癌组织周围正常甲状腺内见砂粒体。砂粒体呈圆形或同心圆状结构，HE染色呈深蓝色或黑色。

2.3 免疫组化

免疫组化结果：TG、TTF-1，CK7、CK18在所有病例中均不同程度的阳性表达，CK19肿瘤成分弥漫强阳性表达、小部分病列CK20、CD56弱阳性表达。Ki-67，PCNA所有病例从弱阳性到强阳性表达，Calcitonin、NSE、Syn均阴性表达。以上结果支持乳头状癌诊断。

3 讨论

甲状腺乳头状微小癌多发生于其他甲状腺良性病变基础上，本组23例，占总病例数的67%。因其肿瘤小，易切除干净，一般只需单侧甲状腺叶切除，多发者或肿瘤较大者需进行同侧颈部淋巴结清扫。Harach等认为肿瘤大小在5 mm以下，可为正常所见，不需治疗[1]。对预后有影响的因素如下：①发病年龄在40岁以后者预后差。②腺外扩展者预后差。③肿瘤大者预后差。④包膜完整者预后好。⑤组织学亚型与预后有关，弥漫硬化型高柱状细胞亚型侵袭性强，预后差。⑥颈部淋巴结转移一般对预后影响不大，远处转移者（肺骨）对预后影响不利[2]。文献指出甲状腺乳头状微小癌出现区域淋巴结转移与肿瘤大小和是否多发有关，较大病灶和多病灶容易发生转移[3]。本组19例进行随访，4例复发，其中3例为多发病灶，1例肿瘤直径1.0 cm。复发后行甲状腺全切及双侧颈部淋巴结清扫。未发生远处淋巴结转移，均健在。

甲状腺乳头状微小癌是甲状腺腺乳头状癌的亚型。镜下特点为具有纤维血管轴心的乳头分枝，细长多分枝的乳头结构，不规则排列的被覆上皮和大而异型的上皮细胞可作为诊断依据，砂粒体的形成是诊断乳头状癌的有利证据。毛玻璃核、核沟、核内包涵体是甲状腺乳头状癌的特征性病变，可作为诊断依据，但不能作为必不可少的依据，因为还有相当部分甲状腺乳状微小癌缺少上述形态特征。在结节性甲状腺肿的增生结节或甲状腺腺瘤囊性变区域常常见到乳头形成，增生活跃可形成结节或充满腺腔，有时形成不完整囊壁，与甲状腺乳头状微小癌鉴别要点如下：①乳头状癌的乳头有复杂的分枝，乳头细长，组织切片中见多数乳头断面。乳头间质常见砂粒体；乳头状增生则多为宽乳头，中间无明显纤维血管束而常见成熟的滤泡，砂粒体非常少见。②乳头状微小癌被覆单层或复层柱状癌性上皮，排列不齐，极向紊乱，核异型，如出现核沟、核内包涵体容易确诊；乳头状增生的乳头被覆单层立方上皮排列整齐，无核异型 ，不见毛玻璃核、核沟或核内包涵体。③乳头状癌常见侵犯包膜及周围组织；乳头状增生无侵犯行为。对于HE切片诊断困难时，可借助于免疫组化检查，CK19在甲状腺乳头状癌诊断和鉴别诊断上有重要意义。新近研究表明，CK19在典型和其他型甲状腺乳状癌中强阳性表达，而在正常甲状腺滤泡、滤泡癌、甲状腺腺瘤、伴乳头状增生的结节性甲状腺肿中不表达或弱表达，说明CK19表达在甲状腺乳头状癌诊断上具有一定特异性[4]。本组34例标记CK19均弥漫强阳性表达，阳性率100%，支持甲状腺乳头状微小癌的诊断。

甲状腺乳头状微小癌体积小，临床无特殊症状，且大部分并发于其他甲状腺良性病变基础上，文献报道甲状腺乳头状微小癌在甲状腺手术切除标本中检出率为3%～24%[5]。所以术中冰冻切片检查显得尤为重要，冰冻切片检查要求病理医师仔细触摸肿瘤质地，对每一个结节都作每隔0.5 cm书页状切开，仔细观察，对灰白色，纤维斑痕样结节和触摸到的小结节均需取材，有钙化者取钙化周围组织，多取材，连续切片，细致阅片，提高甲状腺乳头状微小癌检出率，减少误诊和避免医疗纠纷。

[1]回允中.诊断外科病理学(上)[M].3版.北京:北京大学医学出版社,2001:540.

[2]刘复生,刘彤华.肿瘤病理学[M].北京:北京医科大学出版社,1997:1328-1329.

[3]陈健智,姚岐.甲状腺微小癌的病理诊断与淋巴结转移相关因素分析[J].陕西医学杂志,2011,40(8):1058.

[4]侯刚,李道胜.甲状腺微小癌的快速冷冻切片诊断及免疫组化分析[J].诊断病理学杂志,2007,14(2):31.

[5]肖仲贤,于杰,李留峥,等.甲状腺乳头状微小癌36例临床分析[J].岭南现代临床外科,2007,7(1):35-36.