分娩期急性阑尾炎6例误诊分析

张彩霞

（北京市通州区潞河医院 产科，北京 101149）

分娩期急性阑尾炎6例误诊分析

张彩霞

（北京市通州区潞河医院 产科，北京 101149）

分娩；急性阑尾炎；误诊；分析

急性阑尾炎（acute appendicitis）是妊娠期最常见的外科疾病，妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同，国内资料0.5%～1%[1]。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多，跃进妊娠晚期，诊断越困难，误诊概率越大，延误诊断及治疗。关于分娩期合并急性阑尾炎的预防、诊断和治疗。目前研究资料很少，但有不少值得探讨的问题。现将我院我科2012年10月至2013年4月共6例误诊患者资料进行分析，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：资料来源于我院我科2012年10月至2013年4月间收治的分娩期合并急性阑尾炎患者，年龄分别为23、26、27、29、32、37岁。妊娠周数37+6周～40+1周。发病时间到诊断最短12 h，最长约3 d。

1.2 临床表现：6例分娩期合并急性阑尾炎患者，4例在临产前1 h或临产后分娩过程中伴有不同程度腰痛，1例患者临产后伴有恶心、呕吐、腹泻症状，1例患者因阵发性腹痛剧烈难忍，坚决要求剖宫产，术中发现阑尾周围脓肿，手术切除；6例患者均为因各种原因剖宫产手术终止妊娠；4例术后发热，体温最高达39 ℃，伴右下腹痛，呈阵发性，1例仍主诉腹泻、腹痛伴恶心、呕吐，血常规、便常规正常。剖宫产术后查体：5例患者麦氏点压痛（+），反跳痛不明显，无肌紧张。6例患者均有不同合并症：胎膜早破1例，甲状腺功能低下4例，瘢痕子宫1例，泌尿系感染1例；5例患者产前血常规：白细胞升高达24×109/L，1例血常规正常；5例产后B超检查提示急性阑尾炎，1例剖宫产同时手术，病理确诊。

1.3 治疗方法及结果：6例患者，1例因术中发现阑尾周围脓肿，手术治疗。5例患者均为剖宫产术后发现明确诊断，采取药物抗炎、抑酸保守治疗。术后7 d痊愈出院。

2 讨 论

2.1 阑尾是一个盲端器官，微生物、粪便进入后易引起感染、梗阻，致远端阑尾缺血、坏死，使免疫作用减弱或消失[2]，腹痛是阑尾炎阵发性内脏反射疼痛。

2.2 妊娠期期阑尾炎由于受妊娠的影响，特别是妊娠晚期、分娩期子宫增大最明显，盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，甚至在子宫后方，压痛部位也随之上移，腹壁被抬高，炎性阑尾刺激不到壁层腹膜，所以压痛、反跳痛、肌紧张不明显[3]。同时，受孕激素的影响，局部炎性反应受抑制，故症状、体征早期表现不明显，给诊断带来困难。分娩期急性阑尾炎有如下特点：①早期症状不典型，疼痛位置偏高，甚至可达右肋下肝区，有时因阑尾位于子宫背面时，疼痛可位于右侧腰部，表现为腰痛。②增大子宫将壁层腹膜向前顶起，故压痛、反跳痛和肌紧张常不明显。③白细胞持续增高至18×109/L或分类计数中性粒细胞超过80%有临床意义。本组6例患者无转移右下腹痛症状，白细胞增高呈持续性5例，1例发病初期白细胞正常，中性粒细胞低于80%，6例均主因孕足月临产住院，有宫缩伴腰痛，注意力在分娩上，白细胞虽然升高，考虑白细胞计数和分类对妊娠合并急性阑尾炎帮助不大，因为妊娠期白细胞生理性增加，妊娠晚期至分娩期可升至（20～30）×109/L，导致误诊，因盆腔内静脉丰富，膀胱、生殖器官、直肠三系统静脉彼此相通形成盆底静脉丛，剖宫产手术加重感染。由于子宫的缩复作用，子宫体变小，腹部体征变得明显，增加了诊断依据。

2.3 超声波检查能够提高妊娠期阑尾炎的诊断率，特别是在化脓性阑尾炎时，超声波诊断较容易，阑尾呈低回声，管状结构，压之形态不改变，较僵硬，横切面似同心圆“靶样”图像，阑尾直径＞7 mm。所以，高度怀疑妊娠期阑尾炎应首选超声波检查，可以明确诊断，适合早中孕期及产后，效果好，B超诊断准确率80%～97.8%[4]。本组6例患者中，除1例术中发现手术治疗病理确诊外，5例患者均为术后B超检查明确诊断，符合诊断100%。

2.4 治疗：传统方法认为，妊娠合并急性阑尾炎，只要确诊，应立即采取手术治疗[1]。对产后治疗急性阑尾炎方法不一，通过我们的观察，剖宫产术后，应根据患者具体情况采取个体化治疗方案。本案6例患者，1例患者剖宫产术中发现，及时手术切除阑尾送病理，4例患者剖宫产后12 h确诊，1例剖宫产后66 h确诊，延误了诊断，手术治疗患者及家属难以接受，我们采取个体化治疗方案：半卧位，抗炎、抑酸治疗1周，痊愈出院，随诊1个月，未复发。

2.5 经验：①对于妊娠晚期及分娩期合并急性阑尾炎患者，可采取下列检查方法有助于诊断[5]：a.Bryman试验：嘱患者取右侧卧位，妊娠子宫移至右侧引起疼痛，提示疼痛并非子宫的疾病所致；b.Alder试验：检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上，嘱患者取左侧卧位，使子宫移至左侧，如压痛减轻或消失，急性阑尾炎可能性大。本文6例患者都未做上述检查，导致漏诊、误诊，延误了治疗，应吸取教训。②剖宫产手术后大量盐水冲洗盆腹腔，致炎症扩散、加重。③盆腔内静脉丰富，膀胱、生殖器官、直肠三系统静脉彼此相通形成盆底静脉丛，由于剖宫产手术加重盆腔充血，感染易扩散，危害加重。④孕妇本身妊娠期抵抗力低下，本文6例患者，其中4例合并甲状线功能减低，1例合并心肌炎、瘢痕子宫，1例宫口开全1 h后急诊剖宫产，由于术前、术中未能及时诊断，剖宫产手术的常规操作冲洗腹腔等也加重炎症的扩散。⑤但产后子宫的缩复，使大网膜下移，又局限了炎症的扩散，增加了个体化治疗方案药物保守治疗的成功率，必须强调，在用药方面，需合理使用抗生素，阑尾炎时，厌氧菌感染占75%～90%，应选择针对厌氧菌的抗生素。作为产科医务工作者，首先应加强自身素质建设，提高对高危妊娠的识别能力和管理水平[5]。加强产科医师技术能力和水平建设，提高处理高危妊娠的能力和成功率，避免漏诊、误诊，延误了治疗。

[1] 乐杰.妇产科学[M]. 7版.北京:人民卫生出版,2011:160-162.

[2] 张应天.妊娠各期急性阑尾炎的特点与处理[J].实用外科杂志, 1993,13(8):452.

[3] 刘承训,王敬云.妊娠合并急性阑尾炎的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,15(8):451-453.

[4] 李佳平.妊娠中晚期合并外科急腹症21例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(9):534-536.

[5] 张为远.产科领域面临的机遇与挑战[J].中华妇产科杂志,2013, 48(4):261-263.

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1671-8194（2014）22-0221-02