重症急性胰腺炎个体化治疗的临床分析

李鹏程

（中国石油辽化总医院普外科，辽宁 沈阳 111003）

重症急性胰腺炎个体化治疗的临床分析

李鹏程

（中国石油辽化总医院普外科，辽宁 沈阳 111003）

目的总结重症急性胰腺炎（SAP）个体化治疗的临床经验。方法回顾分析中国石油辽化总医院1993年1月至2013年1月收治的SAP185例临床病例资料。结果保守治疗112例，死亡9例（8.0%），死亡主要原因为严重感染、中毒性休克和多器官功能衰竭（MODS）；手术治疗73例，死亡19例（26.0%），死亡主要原因为胰腺坏死感染、腹腔内出血、MODS和消化道瘘。结论①SAP应首先以加强重症监护和重要功能的保护，不强调早期手术，尽早改善肠道功能对改善SAP局部症状和体征及保护重要脏器功能有重要意义；②对胆道有梗阻的、暴发型的、微循环障碍的、合并中晚期妊娠的SAP以及胰腺坏死组织并发感染的，则主张积极手术。

重症急性胰腺炎；个体化；治疗

SAP的病死率高，在治疗方面，自Hollender及Ranson[1,2]提出对重症胰腺炎宜避免早期手术以来，大多数学者都倾向于采用“个体化治疗方案”。SPA起病急，病情进展快，并发症多，病程长，预后差。除了该病本身所具有的复杂性和凶险性之外，还与我们经验不足有关。中国石油辽化总医院1993年1月至2013年1月收治的185例SAP，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组185例SAP，占同期收治的急性胰腺炎病例的17%，男126例，女59例。年龄21～76岁，平均41岁。住院天数15～188 d，平均33 d。SAP的诊断主要依据CT的影像学表现Bank标准和Ranson标准。

1.2 治疗方法

本组185例中，保守治疗112例，主要治疗方法是禁食水、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抗感染及防治水、电解质平衡紊乱的治疗；手术治疗73例，其中非重症胆石性胰腺炎48例，重症胆石性胰腺炎25例，行CT引导下穿刺引流51例，开放手术行胆囊切除、胆总管切开取石及T型管引流、胰腺坏死病灶清除、胰周引流术22例。①手术指征和时机：依照急性重症胰腺炎“个体化”的治疗原则[3]，根据不同病因和不同病期的特点选择治疗方法[4,5]。非胆石性胰腺炎在急性反应期均采用保守治疗，治疗过程中出现胰腺坏死感染者转为手术治疗。如果能证实病灶中不含坏死组织行穿刺引流，对包裹的坏死液化感染病灶行开放清除引流术。重症胆石性胰腺炎有胆道梗阻者行急诊手术，或行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）并内镜下Oddi括约肌切开和鼻胆管引流术；无胆道梗阻者如出现胰腺坏死并发感染则转为手术治疗，否则后期行胆道探查、胆囊切除术。②手术方法：选择以操作简单，对组织损伤少的术式。a.CT引导下的PTC 治疗；b.开放手术采用传统方法，行胆囊切除、胆总管探查及T型管引流，对充血、水肿坏死的胰腺包膜广泛切开减压、胰腺上下缘游离、松解，胰腺坏死组织清除，在小网膜囊、胰腺上下缘、腹膜后病灶清除区及盆腔放置多个引流管引流，选择性进行放置空肠营养管和胃造瘘术。

2 结 果

保守治疗112例，死亡9例（8%），死亡主要原因为胰腺坏死感染、腹腔内出血、MODS和消化道瘘。并发应激性溃疡18例（12.3%）；假性囊肿21例（14.4%）。手术治疗73例，其中非重症胆石性胰腺炎48例，重症胆石性胰腺炎25例。死亡19例（26.0%），死亡主要原因为胰腺坏死感染、MODS、腹腔内出血和消化道瘘，术后并发应激性溃疡14例（19.2%）、假性囊肿12例（16.4%）、腹腔内出血2例（2.7%）、胰瘘26例（35.6%）、腹膜后残余感染3例（4.1%）。

3 讨 论

SAP病因复杂，是一个多因素参与的疾病。在SAP的治疗上目前趋向于强调重症监护和个体化综合治疗，以控制SAP的恶化，减少并发症和降低病死率。实践证明，SAP早期手术及扩大手术的治疗措施并不能提高患者术后的生存率，其术后病死率仍高达40%～50%，应遵循重症胰腺炎的“个体化”治疗原则。我们在临床实践中认识到，SAP的治疗应根据患者所处病程的不同时期来选择相应的治疗措施。SAP病程早期主要是急性生理功能紊乱，此期的治疗重点应放在对液体复苏、营养支持及抗生素应用及肾功能的维护方面。有资料表明，本期保守治疗的病死率约为10%左右。如果在此期内进行手术治疗，将加重患者急性生理功能的紊乱，反而增加病死率，而且此时正常组织与坏死组织界限不清，手术清除坏死组织困难，还增加了感染的机会，再次手术不可避免。因此，我们认为早期手术的指征为：①暴发型重症急性胰腺炎；②胆道有梗阻的重症急性胰腺炎；③合并中晚期妊娠的重症急性胰腺炎；④微循环障碍的重症急性胰腺炎。早期可采用CT引导下的PTC治疗。早期开放手术主要开放手术采用传统方法，行胆囊切除、胆总管探查及T型管引流，对充血、水肿坏死的胰腺包膜广泛切开减压、胰腺上下缘游离、松解，胰腺坏死组织清除，在小网膜囊、胰腺上下缘、腹膜后病灶清除区及盆腔放置多个引流管引流，选择性进行放置空肠营养管和胃造瘘术。如果坏死性胰腺炎不手术，患者病死率几近100%[6]。SAP的强烈手术适应证是胰腺坏死组织并发感染。胰腺坏死继发感染一般发生在病程第2周以后，此时患者急性生理功能紊乱已渡过，坏死组织与正常组织界限逐渐明显，并有坏死组织液化现象，较容易清除坏死组织，术中出血较少。但坏死组织不应过分清除，否则可能导致术中肠管损伤及大出血，必要时可再次手术处理，以减少手术并发症的风险。SAP的胰周积液，多数病例可在短时间内自行吸收。如形成假性囊肿，除期待自然消散的可能，还有待囊壁的不断成熟，应等待4～6周以后再进行处理。如胰腺假性囊肿已不可吸收且较大时，可于彩超或CT引导下经皮穿刺引流。可选择靠近体表、界限清楚的病例。急性重症胰腺炎的早期治疗，实行个体化治疗措施十分重要。严格掌握手术指证，可减少病死率，提高手术的成功率。

[1] Hollende LF,Vayre P. Current ideas in the treatment of severe acute pancreatitis[J]. J Chir (Paris),1989,126(2):95-102.

[2] Ranson JC.The role of surgery in the management of actoe pancreatitis[J].Ann Surg,1990,211:382.

[3] 严律南.重症急性胰腺炎的治疗观点:非手术、手术、个体化? [J].中国实用外科杂志,2001,21(1):21-23.

[4] 张圣道,张臣烈,杨毓兴,等.139例急性坏死性胰腺炎外科治疗总结—治疗观点的演变[J].中华外科杂志,1991,29(4):54-55.

[5] 张圣道,张臣烈,汤耀卿,等.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策[J].中华外科杂志,1997,35(4):156-157.

[6] 唐承微.重症急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿的内镜治疗[J].中国实用外科杂志,2006,26(5):342.

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1671-8194（2014）22-0200-02