探讨损伤控制性手术在原发性肝癌合并肝硬化中的临床应用

申祝青

（怀化市第二人民医院靖州县靖州医院，湖南 怀化 418400）

探讨损伤控制性手术在原发性肝癌合并肝硬化中的临床应用

申祝青

（怀化市第二人民医院靖州县靖州医院，湖南 怀化 418400）

目的探讨损伤控制性手术在原发性肝癌合并肝硬化中的临床应用。方法选取2011年2月至2013年3月前来我院治疗的原发性肝癌合并肝硬化患者70例，回顾性分析这些患者经损伤控制性手术治疗后的临床资料。结果所有原发性肝癌合并肝硬化患者经损伤控制性手术全部存活，术后发生10例并发症，其中3例切口感染，3例中度腹水，2例肺部感染，2例胸腔积液，10例经过保守治疗均治愈。结论损伤控制性手术选用合适的术式治疗原发性肝癌合并肝硬化可降低手术风险以减少病死率，并减少术后并发症，具有一定的临床应用价值。

损伤控制性手术；原发性肝癌合并肝硬化；临床应用

损伤控制性手术在外科治疗中作为一种新理念，近年来外科界颇为重视[1-2]。这种手术在救治严重创伤时保持的原则是尽量减少手术造成的创伤以及缩短手术所需时间。它适用于救治腹部脏器及多发性严重损伤、大出血、手术大创伤及高风险的危重患者。本文选取2012年2月至2013年3月前来我院治疗的原发性肝癌合并肝硬化的70例患者，经过损伤控制性手术治疗，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

70例原发性肝癌合并肝硬化患者，其中男45例，女25例，年龄在29～67岁，平均年龄为49.6岁。肿瘤位置：15例累及肝左叶，50例累及肝右叶，5例肝左右叶均累及。病灶数量：单个病灶64例，两个及以上6例。肿瘤直径：5 cm以下有43例，10 cm以上7例，其余20例在5～10 cm之间。所有患者均合并有肝硬化。患者入院时按Child-Pugh将肝功能分为A、B、C三个等级，分别为48、19、3例。入院后采取保守护肝治疗保证患者在术前呈A级或B级。

1.2 方法

本组病例选用3种损伤控制性方法[1]治疗原发性肝癌合并肝硬化患者。①Pringle间歇阻断法 此种技术阻断时间一般15～20 min，重度肝硬化患者不应超过15 min，如果一次阻断没有完全切除病变组织，还可采取常温间歇阻断，间歇3 min，每次阻断15 min。其中42例使用此方法切除不规则肝叶。②选择性肝血流阻断法 解剖第一肝门，根据肿瘤位置决定阻断肝叶血流的位置，以便完成切除肝叶的手术，其中有16例使用此种方法切除肝叶。③局部血流阻断技术 肿瘤周边使用肝针进行U形交锁缝合，切除肝脏时使用手指压迫止血。适用于肝脏表面或边缘的小肝癌切除。12例患者使用此种方法。在肝实质性分离时优先采用CUSA，重度肝硬化使用钳夹来减少术中出血量以缩短手术所需时间。缝合肝脏创面时尽量对拢，可减少创面出血或术后出现胆漏。如果创面不易缝合，可采用大网膜和镰状韧带覆盖、丝线缝合固定等方法。

2 结 果

70例原发性肝癌合并肝硬化患者经损伤控制性手术后均存活，无死亡病例。术后发生10例并发症，其中有3例切口感染，3例中度腹水，2例肺部感染，2例胸腔积液，经过保守治疗全部治愈。

3 结 论

原发性肝癌合并肝硬化在我国较为常见，传统手术一般比较注重彻底性，对此类患者大多实施规则性肝脏切除，结果不仅手术往往需要时间较长，术中出血较多，而且肝组织也过多被切除。这些问题常导致术后出现并发症，如重度黄疸、大出血、重度腹水、残存肝代偿能力不足甚至肝衰竭等状况。损伤控制性手术理念原则是尽量采用小的创伤来获取患者最大程度的康复[3-4]，所以颇受重视。

减少肝脏手术出血的最有效方法是采用第一肝门入肝血流阻断，但是对于肝硬化患者来说入肝血流阻断时间越长，肝细胞越易出现不可逆损害，甚至发生肝功能衰竭。此次研究中有42例原发性肝癌合并肝硬化患者使用Pringle间歇阻断技术，术后恢复较好。此类方法较适合轻度肝硬化、肿瘤较小、术前肝功好及阻断时间短的患者。这样可以缩短手术所需时间、减少出血并可减轻对残存肝组织的损伤。对于重度肝硬化患者，一般采取选择性肝血流阻断的方法，切除肝叶时还可联合U型交锁缝合，这样可以有效减少术中出血量，健侧肝脏保持正常血供，减轻再度损伤，预防术后残存肝脏组织损伤致功能衰竭，此次研究有16例原发性肝癌合并肝硬化患者采用这种方法，效果较好。对于肿瘤位置在肝脏表面或处在边缘的小型肝癌，实施切除手术时使用U型交锁缝合和手指压迫出血的方法行手术，可避免组织缺血而损伤肝脏，此次研究12例原发性肝癌合并肝硬化患者采取此种措施，效果较好。在手术过程中要使用恰当的切除方式，保留残肝防止肝功衰竭，肝脏发生硬化时，储备能力很弱，肝细胞的再生能力也较差，如果使用大规模规则性切除肝脏极易导致残存肝代偿不足引起肝衰竭。此次研究根据肝硬化严重程度及肿瘤大小及部位实施不规则切除有58例患者，还有局部切除12例患者，术后原发性肝癌合并肝硬化患者均没有出现肝功衰竭的情况。肝切除手术在处理创面时要仔细对拢缝合，尤其对于创面间张力小的，尽量不要残留死腔。如果创面间不易缝合，张力较大，可采用大网膜和镰状韧带覆盖、丝线缝合固定等方法，不可大块缝扎或者反复缝合肝脏组织，避免加重损害肝细胞，造成肝组织坏死。

本文研究采用损伤控制性手术应用于治疗70例原发性肝癌合并肝硬化的患者没有出现死亡病例，全部存活，术后并发症发生较少，且经过保守治疗后均治愈。由此可见损伤控制性手术采取合适的术式治疗原发性肝癌合并肝硬化可降低手术风险以减少患者病死率，并可减少术后并发症，具有一定的临床应用价值，值得在临床推广使用。

[1] 余继海,许戈良,马金良,等.损伤控制和加速康复外科理念在原发性肝癌合并肝硬化手术治疗中的价值[J].肝胆外科杂志,2010,18(1):19-20.

[2] 黄文峰,石鹏,杨晶,等.损伤控制和加速康复外科理念在原发性肝癌手术治疗中的疗效观察[J].中国医药导报,2012,9(21):70-71.

[3] 曹晓飞,刘庆宏,程国昌,等.应用损伤控制性理论治疗原发性肝癌合并肝硬化的体会(附49例报道)[J].临床外科杂志,2009,17(9):604-605.

[4] 储文军,马大喜,朱建华,等.损伤控制性手术在严重肝脏外伤中的应用价值[J].肝胆胰外科杂志,2012,24(4):275-276.

R735.7

B

1671-8194（2014）22-0132-02