乙型病毒性肝炎对变应性鼻炎患者皮肤点刺试验的影响

鲍诗平，郭宏伟，刘勇刚，张 伟

近年来变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的发病率逐年升高，韩德民等[1]统计我国中心城市AR自报患病率为7.0%～24.1%。国际文献报道其发病率为23%，并且有年轻化趋势。目前诊断AR除参考病史、体征外，实验室检查方法处于核心参考地位。皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)的灵敏度及特异度较高，操作方便，有助于确诊速发型变态反应。

乙型病毒性肝炎合并AR患者在临床中很常见。肝炎病毒除直接损伤肝脏细胞外，还通过免疫应答启动一系列免疫系统的变化，包括免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的升高和补体因子的改变[2-4]。可见，乙型病毒性肝炎患者的免疫状态具有特殊性，而目前关于合并乙型病毒性肝炎的AR报道却极为少见。且目前并没有明确提出肝炎病毒引发的免疫反应对AR发病是否会产生影响及其影响机制。本研究针对乙型病毒性肝炎合并AR患者进行了相关变态反应原(变应原)筛查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参考中华医学会耳鼻咽喉科分会制定的AR的诊治原则和推荐方案(2009年，武夷山)，具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4项症状中至少3项，常年性者在有症状的日子里每日累计达0.5～14.0 h以上。鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿或充血、肿胀。花粉症患者常有明显的结膜充血、水肿，严重者眼睑肿胀。变应原SPT：至少1种变应原为(++)或(++)以上呈阳性反应。

1.2 入选标准与排除标准 入选标准：(1)具有鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞和眼痒等典型变应性症状中的两项或两项以上；(2)有明确的激发因素，排除感冒或感染症状；(3)SPT结果：至少有一种变应原为阳性。排除标准：(1)近期使用抗过敏药物；(2)皮肤划痕征阳性；(3)有严重变态反应病史或过敏性休克病史。详细收集患者病史及乙型肝炎病毒感染资料，并对患者进行鼻内镜检查，并记录体格检查。

1.3 临床资料 回顾性分析2011年7月—2012年11月至我院耳鼻咽喉头颈外科门诊就诊的AR患者191例为研究对象，其中男103例，女88例；年龄7～66岁，平均20.9岁。合并乙型病毒性肝炎者43例。入选患者中，近1个月内未使用糖皮质激素和/或抗组胺药物治疗，近1周内鼻部局部未用药治疗。所有患者知情同意。

1.4 方法 SPT：使用标准化变应原点刺液(商品名：阿罗格，德国默克公司)，以甘油组胺(5 mg/L)为阳性对照，以甘油盐水为阴性对照。按阿罗格点刺试液使用说明由专人严格操作。在前臂屈侧皮肤放一小滴变应原溶液和对照液，间隔2～5 cm，以避免假阳性反应，用点刺针垂直进针，轻快地通过变应原试剂刺入表皮层。1 min后用滤纸轻轻地吸除多余的变应原试剂，15～20 min后读取结果。按试液说明书所提供的标准进行结果判定。如果出现淡黄色皮肤丘疹，其周围有红斑，为试验反应阳性。皮肤反应强度与组胺相似时则标以(+++)；皮肤反应较组胺强则标以(++++)，较组胺弱则标以(+)或(++)。与阴性对照反应相似时则标以(-)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

191例患者中，SPT阳性138例，阴性53例，阳性率为72.25%。合并乙型病毒性肝炎的43例患者中，SPT阳性35例，阴性8例，阳性率为81.40%；未合并乙型病毒性肝炎的148例患者中，SPT阳性103例，阴性45例，阳性率为69.59%。合并乙型病毒性肝炎和未合并乙型病毒性肝炎的AR患者SPT阳性率比较，差异无统计学意义(χ2=2.314，P=0.128)。

3 讨论

AR属IgE介导的Ⅰ型变态反应，是一系列细胞免疫和体液免疫的复杂变化。涉及P物质和多种细胞黏附分子的作用。变应原进入机体，产生的IgE附着于肥大细胞、嗜碱粒细胞等递质细胞表面，使机体致敏。再次接触变应原时，递质细胞脱颗粒释放组胺、白三烯、缓激肽等活性递质。这些递质引起鼻腔毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩和腺体分泌增多等病理变化，临床上则表现为喷嚏、清涕、鼻塞、鼻痒等典型症状。AR在耳鼻咽喉头颈外科发病率较高，症状顽固，若控制不佳，会严重影响患者的工作和生活。目前诊断AR主要是依靠患者典型的临床症状、体征，SPT和体外试验(血清学试验等)[5-7]。根据相关文献报道，SPT和血清总IgE检测相结合，特别是针对40岁以上患者，能够较为客观地对AR进行评价[8-10]。国际上已提出AR应区域化诊疗，针对地区差异、年龄差异，进行常规检测结合特异性IgE检测对变应原进行筛查[11-13]。但针对免疫系统异常，伴随机体免疫球蛋白、补体系统发生变化的人群，譬如乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、艾滋病等患有感染性疾病或自身免疫系统异常的特殊人群，该类检测方式是否具有临床应用价值，SPT和血清学检测是否有优先选择，需要进一步探讨。

近期文献表明，在研究自身免疫性肝病与自身免疫性疾病(如结节性大动脉炎、系统性红斑狼疮等)的发病机制中，提出了自身免疫耐受对破坏自身抗体的致病作用、免疫调节细胞的紊乱和补体旁路途径的作用等相关疑问，但未能明确指明与AR的发病关系[14-15]；乙型肝炎病毒侵入体内后，诱发肝脏产生免疫应答，继而引起机体免疫系统的一系列反应，包括人体免疫T细胞、树突细胞、抗原提呈细胞的变化，主要通过细胞毒效应及非细胞毒效应免疫机制清除病毒，其中T淋巴细胞与树突细胞参与的细胞毒效应在清除乙型肝炎病毒过程中起着主要的作用[16-17]。但未能进一步阐述该免疫应答变化是如何影响Th1、Th2类细胞变化的，无法证明其与AR发病机制的直接关系；乙型肝炎病毒感染对机体免疫球蛋白的种类和数量也有影响，如IgG、IgA、IgM升高[18]。有报道提出，可通过检测免疫球蛋白变化得出乙型肝炎病毒的活动情况。但乙型肝炎病毒如何发挥作用导致免疫系统变化，使IgM升高并发生脱颗粒释放递质因子的原理尚无法明确解释[19-21]。

国内AR SPT检测的阳性率在70%～90%[22]。本研究结果中，SPT阳性138例，阳性率为72.25%，与国内文献报道基本一致。本研究结果亦显示，合并乙型病毒性肝炎与未合并乙型病毒性肝炎AR患者SPT阳性率无差异。综合既往文献，病毒性肝炎侵犯肝脏，机体产生相应的免疫应答和免疫系统的变化，主要发生以细胞免疫为主。因此，在诊断合并乙型病毒性肝炎的AR患者中，SPT阳性率较高，推断乙型病毒性肝炎引起的自身免疫反应不影响AR的诊断和变应原检测，血清IgE检测在该类人群中具有临床应用价值，其检测结果可靠，能够提供变应原检测的真实信息。

1 韩德民，张罗，黄丹，等.我国11个城市变应鼻炎自报患病率的调查[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(5)：378-384.

2 常曼丽，刘彦虹，牟凤云.慢性乙型病毒性肝炎患者HBV DNA与免疫球蛋白、补体的关系[J].国际免疫学杂志，2007，30(3)：133-134.

3 严伟，明邹勇，宁琴.免疫系统在乙型病毒性肝炎发病中的作用[J].中华肝脏病杂志，2008，16(2)：152-154.

4 Srivastava R，Aggarwal R，Jameel S，et al.Cellular immune responses in acute hepatitis E virus infection to the viral open reading frame 2 protein[J].Viral Immunol，2007，20(1)：56-65.

5 Kalogjera L.Rhinitis in adults[J].Acta Med Croatica，2011，65(2)：181-187.

6 Rondón C，Fernandez J，Canto G，et al.Local allergic rhinitis：concept，clinical manifestations，and diagnostic approach[J].J Investig Allergol Clin Immunol，2010，20(5)：364-371.

7 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(3)：166-167.

8 刘昀，孙秀珍，李维，等.变态反应性疾病变应原的体内外诊断及分析[J].国际呼吸杂志，2009，29(1)：20-24.

9 张媛，刘成耀，张罗.过敏性鼻炎血清特异性IgE与皮肤点刺试验的关联性分析[J].首都医科大学学报，2009，30(6)：733-736.

10 师小径，马艳红，李亮明，等.变应性鼻炎血清特异性IgE及皮肤点刺实验与症状的相关性[J].实用预防医学，2008，15(14)：1063-1064.

11 Rondón C，Canto G，Blanca M.Local allergic rhinitis：A new entity，characterization and further studies[J].Curr Opin Allergy Clin Immunol，2010，10(1)：1-7.

12 陈宗鑫，何薇，何莉.屋尘螨脱敏治疗对变应性鼻炎特异性IgG4抗体的影响[J].安徽医学，2011，32(1)：30-32.

13 刘承耀，韩德民，张罗，等.2种血清学检测在变应性鼻炎诊断中的比较研究[J].临床耳鼻咽喉透镜外科杂志，2009，23(11)：484-487.

14 王倩怡，贾继东.自身免疫性乙型病毒性肝炎发病机制研究进展[J].临床肝胆病杂志，2011，27(6)：572-576.

15 陈龙，罗雄燕，吴凤霞，等.乙型病毒性肝炎病毒与自身免疫病的发病关系[J].中国实验和临床感染病杂志：电子版，2011，5(2)：220-223.

16 Hui CK，Lau GK.Immune system and hepatitis B virus infection[J].J Clin Virol，2005，34(Suppl 1)：S44-48.

17 You J，Spriplung H，Geater A，et al.Effect of viral load on T lymphocyte failure in patients with chronic hepatitis B[J].World Gastroenterol，2008，14(7)：1112-1119.

18 邱红霞，马科，徐立，等.抗病毒治疗对慢性乙型病毒性肝炎患者免疫球蛋白及补体的影响[J].中国医师进修杂志，2013，36(6)：60-62.

19 黄建宏，林心，黄翠珍，等.乙型肝炎患者CD4+CD25+调节性T细胞检测及意义[J].中华全科医学杂志，2011，1(9)：119，126.

20 Duong T，Horiike N，Michitaka K，et al.Comparison of genotypes C and D of the hepatitis B virus in Japan：A clinical and molecular biological study[J].J Med Virol，2004，72(4)：551-557.

21 Allen M，Gauther J，DesLauries M，et al.Two sensitive PCR-based methods for detection of hepatitis B virus variants associated with reduced susceptibility to lamivudine[J].Clin Microbiol，1999，3(7)：3338-3347.

22 桂晓钟，程静，赵军，等.413例变应性鼻炎变应原皮肤点刺测试结果分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(23)：1096-1097.