经皮胃造瘘在治疗头颈部肿瘤中的运用进展

四川省绵阳市中心医院肿瘤科，四川 绵阳 621000

经皮胃造瘘在治疗头颈部肿瘤中的运用进展

樊伶俐综述杜小波审校

四川省绵阳市中心医院肿瘤科，四川 绵阳 621000

头颈部肿瘤发病率高，易发生吞咽困难，需要营养支持。本文从经皮胃造瘘肠内营养的应用价值、造瘘的方式、造瘘的并发症等方面进行了综述。

经皮胃造瘘；头颈部肿瘤

头颈部肿瘤是一种发病率很高的肿瘤，全世界每年的新发病例超过55万，是全世界因肿瘤死亡的第五大常见肿瘤[1-2]。头颈部肿瘤患者经常会发生吞咽困难，从而需要营养支持等[3-5]。目前大多数文献报道经皮胃造瘘术操作简单、易行，并发症可控可处理，可以改善头颈部肿瘤伴严重吞咽障碍患者的营养状况，减少吸入性肺炎及反流性食管炎的发生，从而改善患者的生活质量，是该类患者长期胃肠内营养支持的有效途径[6-10]。

1 经皮胃造瘘在头颈部肿瘤中的应用价值

头颈部肿瘤的治疗主要是综合治疗，其中放疗在疾病的控制和治愈中起着关键的作用。但放疗的毒副反应很大，特别是联合化疗时。现代放疗将放疗剂量提高了，由放疗导致的毒性也增加了，尤其是粘膜反应[11]。大多数接受了放化疗患者(41%-62%)会发生持续1到3个月的严重粘膜反应[12-14]。因为治疗期间的严重粘膜反应，许多研究都表明营养不良可能导致治疗的中断，从而导致不好的预后[15]。

营养可以通过消化道插管提供(肠内营养)。当胃肠道功能不全时，可以通过静脉输液补充营养(肠外营养)。肠内营养能维持胃肠道粘膜解剖和生理功能的完整性，维护胃肠道粘膜屏障，防止胃肠道内细菌和内毒素异位，降低肠源性感染的发生[16-17]。头颈部肿瘤患者最常用的肠内营养方式有鼻饲和经皮胃造瘘。鼻饲的吸入性肺炎和反流性食管炎发生率高，只适合短期营养支持。对于超过30天的营养支持，美国胃肠病协会推荐经皮胃造瘘[18-19]。

2 经皮胃造瘘的方式

经皮胃造瘘主要为有正常的胃肠功能却不能经口摄食的病人提供一种长期的肠内营养途径而设计，目的是替代手术胃造口。经皮胃造瘘的主要方法有经皮透视下经皮胃造瘘(percutaneous fluoroscopy gastrostomy，PFG) 和经皮内镜下胃造瘘(percutaneous endoscopy gastrostomy, PEG)。经皮胃造瘘的禁忌症包括凝血功能障碍、腹膜炎、腹膜透析、胃壁静脉曲张等。随着临床治疗手段及检查技术的进展，目前很多禁忌症可经积极治疗后获得行经皮胃造瘘的机会。

2.1 PEG方法 最初的PEG是在1980年由Gauderer和Ponsky首先介绍[20]。目前PEG包括拖出(pull)法，推入(push)法和插入(Introducer)法，前两种方法都需要两次插入内镜，Introducer法只需插入胃镜一次,目前临床应用最多的技术为pull法和Introducer法。

2.1.1 pull法 患者口服利多卡因胶浆或静脉注射镇静剂后，取仰卧位并抬高头部10～15度，可由助手将患者头部偏向左侧以减少误吸，定位以左锁骨中线与经剑突至脐连线上1/3的水平线交点处为穿刺点，碘伏消毒。插入胃镜，常规检查胃十二指肠有无异常，选取胃体前壁，充分注气使胃充分膨胀，可促使肝左叶上移及横结肠下移，降低室内亮度，从腹壁可以看到胃镜的透光点，表明胃和腹壁之间的组织已被推开，胃壁直接和腹壁相接触。自胃镜送入活检钳辅助固定穿刺针，以免移位，局部浸润麻醉后在穿刺皮肤上切开一约0.5～1cm的切口，刺入带鞘套的穿刺针直至胃腔内。从套管内向胃腔内置入一根长的导线，当导线进入胃内后，在胃镜下用活检钳夹住导线，然后随着胃镜退出而引出口腔外。将PEG管的末端导线扣在口腔外的导线上，从腹壁穿刺点部位收紧导线，将PEG管从食管引至胃内并从穿刺部位拖出体外。此时再次插入胃镜,检查PEG管头部的位置，注意导管头部内垫片有无过大的张力。检查完成后退出胃镜，在腹壁外将PEG管根部装上卡片，从而使胃壁和腹壁保持紧密接触，将PEG管固定。

2.1.2 push法 过程类似于pull法。主要的不同在于，导丝拉出口腔后，造瘘管穿过导丝向患者体内推进，直到膨大的顶端贴到腹壁上，用手去调整顶端的位置，使造瘘管在正确的位置上。

2.1.3 Introducer法 术前准备、消毒及胃造瘘穿刺点的确定同pull法，在穿刺针进行腹壁-胃壁穿刺前，先在胃造瘘的穿刺部位上下各1～2cm处用将胃壁和腹壁缝合固定，再用带鞘穿刺针穿刺，达胃腔后退出穿刺针，自套管内插入造瘘管，向造瘘管球囊内注入注射用水，剥离并拔除外鞘套，内镜监视下确定造瘘管球囊紧密接触胃壁，腹壁消毒并固定胃造瘘导管。术后一周拆除胃壁固定缝线。

2.2 PFG方法 PFG首次于1981年由Preshaw[21]应用于临床。大部分PFG在透视下进行，也有部分通过CT或超声引导下完成[22]。PFG尤其适用于胃镜无法通过食道的患者，如头颈部肿瘤放疗期间食道充血水肿明显及食道癌患者食道梗阻明显的患者。以X线引导为例，PFG操作过程如下：

患者取仰卧位。2%利多卡因局部麻醉口、咽喉、食管后，导管经口至胃内。充分注气(1500～2000ml)使胃充分膨胀，行正位DSA透视，确认胃腔明显扩张后。取肋弓下腹直肌鞘外侧近胃大弯侧为穿刺点(即造瘘口)，并行皮肤标记，然后行侧位DSA透视，确定胃壁紧贴腹壁，并确认穿刺点位置是否合适。常规消毒术野皮肤，铺巾，2%利多卡因局部麻醉造瘘口周围，透视下用固定穿刺针在预定造瘘口左侧和右侧旁开lcm处穿刺，有减压感并见气体自穿刺针内溢出后注入76%泛影葡胺20ml，如显示胃黏膜，即证实在胃腔内。穿刺成功后，沿穿刺针孔穿入丝线，回拉丝线。用丝线将胃壁与腹壁固定。再次局部麻醉造瘘口处皮肤及皮下组织至腹膜，在造瘘口中间作一长约1cm切口，并钝性分离皮肤及皮下组织，用16F穿刺针(外部套有可撕脱导引鞘)与腹壁垂直向扩张的胃壁穿刺腹壁和胃前壁。穿刺成功后拔除穿刺针。经可撕脱导引鞘注人76%泛影葡胺20ml，确认可撕脱导引鞘头端位于胃腔内。随后将造瘘管通过可撕脱导引鞘送入胃腔内直至胃底部。经造瘘管尾端注入76%泛影葡胺20ml，确认造瘘管头端位于胃腔内。将PFG管固定。

3 经皮胃造瘘的并发症

经皮胃造瘘的并发症轻而少，总发生率小于10%，严重并发症小于3%[23-25]。主要有造瘘口周围感染、造瘘管漏、造瘘管堵塞、气腹、胃肠道出血等。

3.1 造瘘口感染 为经皮胃造瘘最常见的并发症，与造瘘口周围皮肤固定得过紧或过松导致局部组织血液循环障碍或造瘘口周围渗液有一定关系。预防性使用抗生素可明显降低感染发生。

3.2 造瘘口周围蜂窝组织炎、坏死性筋膜炎 若术后3～14天出现发热，应警惕造瘘口周围的严重感染，感染严重时可向周围迅速发展，应立即行手术切开引流，清除坏死组织，及时使用抗生素，并加强局部换药处理。

3.3 气腹 多在充气过程及穿刺操作过程中发生。气体如进入皮肤和皮下组织之间还会出现皮下气肿。出现了气腹如果并不严重且不影响从PEG管进食，多可以自行吸收。严重的或者出现了腹膜炎需要用广谱抗生素治疗甚至外科干预。在PEG的操作中不要过度充气，保持穿刺针与腹壁的垂直可以减少气腹的发生。

3.4 胃肠道损伤及出血 多与操作过程相关。细心轻柔操作是关键。一旦发生严重者需外科手术或内镜下止血。

3.5 造瘘管漏 多因造瘘管口过大、过细或造瘘管移位所致。若仅为造瘘口周围渗出，更换大号造瘘管或丝线缝合过大造瘘管口即可；漏入腹腔内形成内漏，多数会引起严重的腹膜炎，需要手术治疗，否则将导致严重的腹腔感染。

3.6 造瘘管蕈状头穿透或移入胃壁 为罕见而严重的并发症，多由于造瘘管固定过紧所致，应密切观察、早期发现并及时内镜下拔出造瘘管，否则导致胃肠出血、胃穿孔、腹膜炎等严重并发症。

3.7 造瘘管堵塞 多由于管饲内容物粗糙、管饲前后未充分冲洗造瘘管所致，少数由于造瘘管滑脱于胃和腹壁之间所致。细致的喂养宣教和精心的护理至关重要。

3.8 其它并发症 还有些并发症罕有报道，临床上十分少见，但是在内镜操作过程中及术后的观察中也应该注意。

4 小结

头颈部肿瘤是一种发病率很高的肿瘤。因为肿瘤本身和治疗过程中的副作用，该类肿瘤患者发生吞咽困难的概率极大。而经皮胃造瘘可以作为该类患者很好的肠内营养技术，其技术成熟、并发症少且发生率低。对于超过30天的的营养支持，美国胃肠病协会推荐经皮胃造瘘。

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樊伶俐(1985-),女，重庆长寿人，医师，主要从事肿瘤的放化疗。

杜小波，主任医师，教授。

R730.5

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1007-8517(2014)10-0020-02

2014.03.13)