中医辨证治疗危重症经验举隅

夏津滨，杨国华

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

中国中医科学院望京医院杨国华教授治疗多例中医内科危重病症取得较好的临床疗效，打破了中医只能治疗慢性病的观点。笔者在从师过程中受益颇多，现将杨国华老师治疗三则危重症医案整理如下，以飨同道。

1 脑干出血

何某，男，55岁，2009年11月5日2时30分突发意识障碍，即急送本院，以“脑干出血”收入脑外科。入院时患者中度昏迷，呼吸时有暂停，呕吐少量咖啡色样物1次。患者既往有高血压、冠心病病史。血压189/95 mmHg，中度昏迷，疼痛刺激四肢过伸，GCS昏迷评分4分，双侧瞳孔等大等圆直径1.5 mm，直接、间接对光反射消失，双侧额纹、鼻唇沟对称。颈部抵抗，四肢肌张力高，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱发射(+++)，腹壁反射对称存在，双侧Babinski证(+)。头颅CT提示脑干出血。

2009年11月11日中医会诊:患者昏迷、发热，呼吸机辅助呼吸，直接间接对光反射消失，双肺少量散在细湿罗音，四肢肌张力高，WBC9.63×109/L，痰培养(2009年11月9日)肺炎克雷伯氏3+，患者脉右浮弦大而紧数，左脉滑大无根，给予益气养阴、息风开窍、解热止血法。处方:生晒参10 g，北沙参100 g，麦冬 100 g，天竺黄 30 g，青礞石 30 g，羚羊角粉0.3 g柴胡30 g，羌活10 g五味子6 g，茜草30 g，茯苓 30 g，淡竹叶 15 g，远志 6 g，石菖蒲 10 g，黄连10 g。5剂水煎服，并送服安宫牛黄丸1丸。2009年11月16日二诊:患者发热渐退，呼吸机辅助呼吸，患者肝功能损害，脉滑数有根，舌淡边有齿痕。上方减羌活、淡竹叶，加水牛角粉6 g、淡竹茹15 g、石决明30 g、胆南星10 g，3剂水煎服。2009年11月18日三诊:患者高热已退，呼吸机辅助呼吸，晨起血气分析正常，开始给予试脱呼吸机，心电监护提示SPO2维持在95%左右，血压心率平稳。查体无明显异常，在原方基础上调整。后患者病情稳定，虽未完全苏醒，此后脱机生存近1年。

讨论:自发性脑干出血占全部脑出血的10%，临床表现凶险，预后极差，死亡率达70% ～80%。既往教科书将脑干出血定为最凶险的疾病之一，高热、抽搐、呼吸衰竭死亡率近100%[1]。因病情危重中医极难介入。我院神经外科在西医常规抢救的基础上，结合中药鼻饲治疗脑干出血4例，存活3例，取得了较好的疗效。

患者首诊昏迷发热，辨证属肝风痰热闭阻清窍并无问题，然患者脉右浮弦大而紧数，左脉滑大无根，却又提示阴分不足而阳亢于上。单纯的治标无疑会损伤正气，必将加重病情。杨国华选用安宫牛黄丸凉开以治其标，生脉散加减补阴护阳、息风化痰开窍以固其本，实乃辨证精准之功。二诊脉复，给予继续调方而得以生命存续。

2 重症霉变甘蔗中毒

患者系夫妇，其病情相仿、治法相似，兹举1例与同道共享。

患者赵某某，女，40岁，2008年3月23日初诊:1 h前由邻居发现其昏倒，垃圾桶内可见甘蔗皮。症见昏迷、双瞳孔等大等圆直径3 mm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，双侧巴氏征(+)。辅助检查:血Rt:WBC 13.3×109/L，LYM%13.1%，NEUT%85.7%;尿 Rt:蛋白质(++)，酮体(++)，偶见管型，WBC 2～4/HP，RBC1 ～3/HP;生化:K5.91mmol/L，BUN16.6mmol/L，CRE158 mmol/L，GLU10.3 mmol/L。血胆碱酯酶阴性，CO定性阴性。头颅CT双侧苍白球低密度灶。印象重症甘蔗中毒。入院后即给予青霉素、葡醛内酯、地塞米松等药物及对症支持治疗，但病情未见好转。2008年3月24日初诊:患者昏迷，口臭难闻，舌边光红，左脉浮滑弦大无根，右脉细滑少根。辨证属气阴两虚、痰热毒邪、蒙蔽清窍，治宜益气养阴、清热化痰、解毒开窍。处方:生晒参6 g，沙参60 g，麦冬60 g，味子 10 g，虎杖 15 g，茵陈15 g，白花蛇舌草 15 g，青黛6 g，黄连6 g，茯苓20 g，石菖蒲10 g，天竺黄10 g。2剂浓煎鼻饲，1 d内服完。

2008年3月25日二诊:患者已醒，但言语含糊，口渴，全身多处水疱，小便色深褐，舌红，苔黄腻糙而干，脉细滑少根。处方:生晒参10 g，沙参80 g，麦冬 80 g，五味子 10 g，虎杖30 g，茵陈15 g，白花蛇舌草 15 g，青黛 6 g，茯苓 15 g，紫草 10 g，大小蓟各20 g，萹蓄10 g，银花 15 g，竹叶 12 g，2 剂浓煎鼻饲。2008年3月26日三诊:患者已清醒，言语流利，对答切题，周身倦怠乏力，口不渴，余症同前，舌淡红，边有齿痕。此后调剂10余剂，2008年4月2日出院时无其他不适主诉。查体神情语利，应答切题，身上可见水疱疤痕，双侧巴氏征阴性。

讨论:霉变甘蔗中毒是因食用霉变甘蔗引起中枢神经系统损伤的一种中毒性疾病，其病情凶险，预后差。发病原因是由于甘蔗的节菱孢霉菌污染，食后引起急性中毒。节菱孢霉菌产生的3-硝基丙酸是一种强烈的嗜神经毒素，对中枢神经系统产生严重损伤。该病死亡率高，重症患者常于数天内死亡[2]，目前尚无特效疗法。

中医对该病的治疗尚无法可循。四诊合参均提示此例是在气阴不足的基础上有湿热毒邪蒸腾上乘、闭阻清窍之患，此类证型用药尤难，补气阴容易闭门留寇，祛邪又虑伤津耗气。杨国华首诊选用生脉散加虎杖、茵陈、白花蛇舌草、青黛清热解毒，并辅以石菖蒲、天竺黄、茯苓化痰开窍。在顾护正气的前提下果断选用清化湿毒药。二诊患者已醒，但言语含糊提示湿毒减轻、清窍渐开，全身多处水疱，舌红、苔黄腻糙而干，脉细滑少根，更加印证首诊此患者为湿热毒邪所致。阴伤尚存伤及营分，患者已清醒，减开窍药加紫草、大小蓟走营分凉营解毒;加银花、竹叶以透热转气，加萹蓄功专清膀胱湿热，使湿热毒邪有出路。

3 重症肺炎并多脏器功能衰竭

患者吴某，男性，75岁，主因“发热合并浅昏迷9 d”于2004年8月4日由外院转入我院。患者入院前9 d因外感后出现高热并神志障碍，于某西医院ICU病房住院，诊断肺部感染、Ⅱ型呼衰、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷，给予气管插管、机械辅助通气、对症支持治疗后，因感染控制不佳，患者仍持续高热合并呼吸困难、神志不清。该院已与家属交代病危难治，家属希冀联合中医治疗，于8月4日转入我院。患者既往有糖尿病史、高血压史、冠心病史、脑梗塞史。

入院查体T 38.8℃，P130次/min，R50次/min，BP160/80 mmHg，嗜睡、浅昏迷，球结膜轻度水肿，压眶反射存在。双肺呼吸音粗，满布干湿罗音，心律齐，130次/min。腹膨软，周身及四肢轻度浮肿。

辅助检查:血常规 WBC 23.15×109/L，N%91%，RBC3.05 ×1012/L，HGB 93 g/L。尿常规LEU 1+，PRO2+，GLU3+，KET 1+，ERY 4+。生化:ALT 55.4U/L，BUN 12.1 mmol/L，GLU 17.11 mmol/L。血气分析:PaCO229.1 mmHg，PaO2，60 mmHg，SaO290%，HCO315 mmol/L，pH ＜7.35。心电图示窦性心动过速，ST-T改变。痰培养+药敏:大肠埃希氏菌+霉菌;经药敏示所有药物均抗药。胸片示双肺感染。西医诊断肺部感染、I型呼衰，2型糖尿病、糖尿病酮症、糖尿病肾病、肾功能不全，高血压病2级，冠心病、心衰、心功能IV级，脑梗塞后遗症。

西医治疗给予抗感染和对症支持，呼吸机辅助通气，必要时吸痰以保持呼吸道通畅。

入院当日病人发热、昏迷，余无证可循，舌质边红苔不可见，右脉微细欲绝，左脉全无。杨国华认为，此为温病极期，辨证属热盛伤阴、气阴大伤、真阴将竭。处方:人参15 g，麦冬100 g，沙参100 g，羚羊角粉0.3 g(冲服)，五味子15 g，青黛6 g(冲服)，青蒿30 g，浓煎100 ml鼻饲灌服。下午灌服中药后30 min患者汗出如洗，9 d来高热第1次下降至37℃，但左寸口脉渐显，有真阴渐复之象，当晚加服1剂。第2天患者症状缓解，体温降至正常，神志清醒，病情趋于平稳。于入院第3天撤呼吸机。此后随诊调剂，并以上方为基础化裁变化。

至入院23日，咳嗽咯痰渐少，体温正常，体检神志清、精神弱，双肺呼吸音粗，肺部音消失，心律齐。血Rt:WBC 11.32×109/L，N%69%;尿 Rt:(－);胸片示双肺纹理增粗。入院第50天患者血象、血糖、尿常规、生化检查、胸片、心电图均恢复正常而出院。

讨论:此患者为耐药性霉菌合并大肠杆菌肺炎，合并心功能衰竭、呼吸功能衰竭、肾功能不全、肝功能损害和酮症酸中毒，为多脏器功能损害，其病死率可达80%，在西医治疗已告无望的情况下，患者家属转求中医治疗。患者因外感后出现高热并神志障碍，属于热邪致病。患者为老年男性，然疾病日久，必将损伤元气，加之热邪伤津耗气，阴伤舌质边红苔不可见，右脉微细欲绝，左脉全无，均为壮火食气、气阴将竭之象。杨国华选用生脉散为底方，急救其将竭之气阴，为救其命采用超大剂量的重剂护阴救逆，兼清气血心包之热。另合用羚羊角粉、青黛、青蒿清热解毒、扶正以祛邪。

结论:三则医案均为急危重症，证候病机虽有不同，但均为邪盛而致正气极虚之证。治疗此类危重病人，杨国华讲求急用大剂益气补阴先救其正气，佐以祛邪之品而达到良好效果。这也为中医同道治疗死亡率高的难证危证重证提供了重要治疗思路。

[1]张新农，王海河.自发性脑干出血临床分析[J].中国社区医师，2011，13(265):79-80.

[2]孙异临，曲宝清，李柏，等.霉变甘蔗对神经组织的损伤-临床与病理[J].地方病通报，1994，9(1):89-91.