曹玉山五法辨治肺胀经验

余臣祖，张朝宁

(1.甘肃中医学院临床医学院，兰州 730000;2.甘肃中医学院附属医院老年肺病科，兰州 730020)

曹玉山为甘肃中医学院附属医院中西医结合内科主任医师、教授，第二三四五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合内科工作50余年，擅长运用传统中医理论结合现代医学诊疗方法，辨病辨证治疗常见内科疾病，擅用古方，创制新方。

肺胀为久患肺病迁延失治而致，缠绵难愈，病情多呈进行性发展。久咳、久喘、久哮、复感外邪，使肺之体用俱虚，呼吸功能紊乱，气壅于胸，滞留于肺，痰瘀阻结肺管气道，导致肺体胀满、张缩无力、不能敛降而成肺胀［1］。临床以喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部胀满、憋闷如塞，或唇甲紫绀、心悸浮肿等为主要表现，严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。肺胀辨证为本虚标实证，本虚以肺虚为主，并波及心脾肾诸脏;标实则系痰浊、水饮、瘀血交织为患，但在具体辨证时又有偏实、偏虚之不同。本病属于西医学“慢性肺源性心脏病”、“慢性阻塞性肺疾病”范畴。曹玉山从医50余年，临床所治肺胀病人颇多，笔者有幸跟师学习，亲聆教诲，现将其运用“五法”辨治肺胀的经验介绍如下。

1 温阳利水消肿

肺胀是一种因久病咳喘引起的慢性进行性肺部疾患，其病首先于肺继则影响脾胃，后期可波及心肾，导致五脏受病、气血津液运行障碍，痰浊、水饮、瘀血停蓄体内而发病。肺虚日久，子耗母气，脾失健运，伤及肾气，肾阳衰微，气不化水，水气凌心，出现喘咳不能平卧、心悸、尿少、水肿等阳虚水泛证候，在治疗上当以温阳利水消肿为主。曹玉山在临床上温补肾气多选用炙黄芪、桂枝、仙灵脾等，利水消肿多用茯苓、泽泻、猪苓、车前子、桑白皮、二丑等药，方选苓桂术甘汤、真武汤等。另外他体会到附子、肉桂温肾阳、强心脉，可减慢心率，降低心肌耗氧;葶苈子可泻肺逐水，配合西药西地兰、速尿强心利尿有显效。

2 养阴清热，排痰定喘

肺胀的临床特点是长期咳喘、胸部胀满、反复发作，常在外邪诱发下加重，感受风热邪气或痰浊内蕴化热，可出现痰热证、热邪耗灼营阴及痰热和阴虚津伤，症见口干舌燥、痰少胶黏难咯等。曹玉山在临证时多加用南沙参、麦冬、天花粉、芦根等生津润燥，以促进痰液的排出，并选用金银花、连翘、鱼腥草、黄芩、桑白皮等清热化痰利肺。

3 清肺热、通肺气、下浊污

肺与大肠相表里，“腑气不通则肺气壅”，对肺系病变一定要使腑气通畅，凡大便不通畅者，曹玉山便依据病情选用桃仁、肉苁蓉、大黄以通腑气，泻下焦污浊，导热下行以清解肺热。在诊治过程中，曹玉山特别强调不可峻下，尤其对老年体弱者，可取用“增水行舟”之意，使用养阴生津之药，如沙参、麦冬、生地，配合川楝子、枳壳等理气、行气，以助肠道蠕动，促进排便。

4 适当益气，升中有降

气根于肾，主于肺。肺肾俱虚，当升不升，肺肾之气不能交通，以致清气难入、浊气难出、滞于肺中，所以胸部膨满、胀闷如塞。此时，曹玉山多选用少量太子参、黄芪以益气，桔梗、枳壳、牛膝、柴胡升中有降、降中有升、化痰理气、宽胸利膈，使气机畅通，此乃治痰先治气、气顺痰自消、气行血亦行之理。

5 痰瘀同治贯穿始终

肺主气，司呼吸，主宣发和肃降，通调水道，朝百脉，主治节。肺通过宣发肃降将水谷精微布散全身，对体内水液的输布、运行和排泄起着重要的调节作用。肺胀的发展过程中多有因肺气壅塞、肺之宣降功能失常而津液停聚为痰。痰浊逐渐阻碍气血运行，加之脏腑功能下降，输布津液气血作用减退，导致血行障碍、瘀血内停，出现血瘀的病理变化。临床可见唇暗舌紫、舌底脉络迂曲等。肺胀多由咳嗽发展而来，久病入络，其病理机制与痰瘀关系密切。《丹溪心法》云:“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血，碍气而病，夹痰瘀血，遂成窠囊。”《景岳全书》说:“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”其病之本为气虚，曹玉山认为血瘀贯穿病程始终，故在心肺病治疗中活血化瘀也应贯穿始终。

6 典型验案

曹某，女，62岁，2012年12月28日初诊。主因“反复咳喘20余年，伴全身水肿加重1周”就诊。患者每于冬季咳痰喘反复发作20余年，水肿、青紫、胸闷、咯痰日趋加重，渐致冬夏均有发作。以肺心病、心衰多次住院，因咳痰喘加重伴面唇青紫、迷糊、嗜睡、全身水肿、强迫坐位、不能平卧再次住院。症见咳痰喘加重伴面唇耳轮指趾青紫、神志恍惚、淡漠、多睡、全身水肿、强迫坐位、不能平卧、多汗、腹胀纳呆、舌质暗紫、舌苔白腻、舌体胖大、边有齿痕、脉沉滑数。中医诊断肺胀，证属痰瘀蒙窍，西医诊断肺源性心脏病、慢性心力衰竭、全心衰、心功能4级、肺性脑病，治宜清肺化痰、祛瘀平喘。方用四子养亲汤:金银花、鱼腥草、连翘、葶苈子、栝楼各30 g，葛根、玉竹、丹参各20 g，泽泻、茯苓、石菖蒲、苏子、桑白皮、白芥子各15g，莱菔子、紫菀、地龙、葫芦巴、黄芩各12 g，甘草9 g，配合鲜竹沥水20 ml，口服每日4次。西药抗感染、化痰、平喘。服药6剂后咳痰喘明显减轻，神志清楚，能进食，伴面唇、耳轮、指趾青紫日渐减轻，水肿减轻，可平卧，汗多，仍有腹胀、气短，口干欲饮水，大便干结，无力排便，舌质紫暗，舌苔白腻，舌体胖大，边有齿痕，脉沉滑。复诊处方:葶苈子35 g，栝楼、金银花、鱼腥草各30 g，玉竹、桑白皮、茯苓、泽泻、薤白、猪苓、丹参各20 g，石菖蒲、紫菀、款冬花、桔梗、枳壳各15 g，肉苁蓉、葫芦巴各12 g，远志、甘草各9 g。再服用6剂后患者咳痰喘缓解，神清，能进食、无腹胀，唇甲青紫日渐减轻，颜面、耳轮已见红润，无水肿，见口干、多汗，动则气短，大便软，无力努挣，舌质紫暗、舌苔白腻、舌体胖大、边有齿痕、脉沉滑。曹玉山认为此时痰热已去，瘀血水湿渐化，此时证属气阴两虚、痰瘀阻肺，治宜益气养阴、化痰祛瘀。再次调整处方:黄芪、葶苈子、生麦芽各30 g，玉竹、沙参、麦冬、芦根、丹参、太子参各 20 g，赤芍、桔梗、枳壳、郁李仁、茯苓、鱼腥草各15 g，红花、白术、杏仁各12 g，大枣5枚，甘草10 g。

按:肺胀发作多因器官内感染诱发病情加重，临证见病邪入侵、耗伤津液而正气受损，痰瘀与邪气互结化热，治疗时加用清热解毒之品以祛邪热，恢复肺之肃降之功。本病病位在肺脾肾，涉及心，病性属本虚标实，本虚为脾肾阳虚，标实为痰饮、瘀血与外邪。因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难以根治，发作时若不及时控制，易生变证，致喘脱危证。肺胀后期，发绀、四肢指趾青紫明显，故活血化瘀在治疗中贯穿始终。

［1］王永炎.中医内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:145-209.