王旭高治疗消渴特色探析❋

朱美香，吴小明

(1．衢州职业技术学院,浙江 衢州 324000； 2．浙江中医药大学,浙江 杭州 310053)

消渴病是由于先天禀赋不足，复因情志失调、饮食不节等原因所导致的以阴虚燥热为基本病机，以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。一般认为，消渴病与现代医学的糖尿病基本一致。王旭高(1798～1862)，字旭高，江苏无锡人，世居西门外梁溪之坝桥下，故其居名环溪草堂、环溪西屋，书斋名西溪书屋，著有《西溪书屋夜话录》、《环溪草堂医案》、《医学刍言》等。王旭高舅父高锦庭为清代外科大家，明清外科三大派之“心得派”代表人物，王旭高习医先以疡科行，尽传舅氏之学，及锦庭殁后，渐浸及内科，求治者日众，名闻江浙。即如其论治消渴，虽以三消分治，又随症而变，其中多有可师法处。

1 对三消的认识

消渴的病因认识，最早可以追溯到内经，《素问·奇病论》云：“有病口甘者……名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”《灵枢·五变》说:“五脏皆柔弱者,善病消瘅……怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”认识到饮食不节、胃肠热结、情志失调、气血郁滞、五脏虚弱等为消渴病的致病因素。《金匮要略》立消渴专篇，提出胃热、肺胃津伤、肾虚等病机，所创方药为后世三消的治疗奠定了基础。此后医家在内经、金匮基础上，大多以三消分论，然其病机性质则一，王旭高在《医学刍言·消渴》中，把它总结为“消渴，火证也”[1]。

本病有上、中、下消之分，“此古法也”，王旭高将其总结为“口渴不止为上消”、“食入即饥为中消”、“饮一溲一为下消”[1]。但在实际临床上，从王旭高治三消医案看，不仅三消症状往往同时存在，而且兼夹他症，表现为复杂的证情，如有兼肝气、肝郁者，有兼中焦、下焦湿热者。即使其火证也有阴虚之火、阳明之火、心肝之火、少阳胆火等之分，故其治法也应随机而变。

2 三消治法特色

2.1 壮水以制亢阳法

王旭高认为，三消的主要病机就是火证：“一水不能胜五火之气，燔灼而成三消，上渴，中饥，下则溲多”。对此，其治则应当“壮水以制亢阳”，并一再强调：“夫三消，火病也，火能消水，一身津液皆干，惟水可以胜火。”具体治法是在补水养阴的同时兼以清火，认为“大养其阴，大清其火，乃治本之图”[2]。养阴时方药多用大生地、麦冬、沙参、五味子之类，清火时多选用天花粉、石膏、知母、黄连之属。

2.2 寓清泄于补正法

消渴的病因和病机较为复杂，除火证以外，血虚气郁也可以导致消渴病的发生。血虚气郁、口渴消饮，又会进一步引起“血日干而火日炽”，此时其证既有火证而兼以正虚血虚，故其治应“寓清泄于补正之中”。方药选择上，血虚补正用四物汤，气郁清泄选用淡芩、川连、黑山栀等。至于兼有血瘀，唐容川在《血证论》分析病机说：“瘀血在里则渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名曰血渴，瘀去则不渴也。”对此，王旭高的方法是处以另服“大黄虫丸，早晚各服五丸”(《环溪草堂医案·消渴》，如此汤丸并用，其主旨则不离“寓清泄于补正之中”。

2.3 养气血化湿热法

虽然三消为火病，火有余，由水不足，但如果是兼夹湿热的病人效果就不理想。王旭高曾治一人：“十余年来常服滋阴降火，虽不加甚，终莫能除。然年逾六旬，得久延已幸。今就舌苔黄腻而论，中焦必有湿热。近加手足麻木，气血不能灌溉四末，暗藏类中之机。”对于这种气血亏虚夹有湿热的病人，王旭高认为治法当“疏一方培养气血之虚，另立一法以化湿热之气”[2]，如此标本兼顾才有希望获效。补气血之虚方药，如大生地、当归、麦冬、洋参、龟板等，化湿热选用茅术、赤苓、川连、黄柏等。

2.4 清火化湿并用法

对于心肝之火极炽而又久有脚气，湿热蕴于下焦之症，王旭高认为应当“清心肝之火，而化肾与膀胱之湿”。其中化湿热之法，王旭高在疏方之外配猪肚丸另服。猪肚丸，王旭高在《医方歌括》中写道：“猪肚丸著刘松石，牡蛎白术苦参益。猪为水畜肚属土，厚胃泄水功偏捷，咸寒清热苦坚阴，甘温健脾而胜湿。湿热遗精用因灵，瘦劳服此亦肥白。”猪肚味甘、微温，《本草经疏》说：“猪肚，为补脾之要品。脾胃得补，则中气益。”以五行配五畜，猪属水，故称“猪为水畜肚为土”。《世医得效方》亦载有用猪肚治消渴方，可与王旭高用法互参：“治消渴，日夜饮水数斗，小便数，瘦弱：猪肚一枚，净洗，以水五升，煮令烂熟，诹二升已来，去肚，著少豉，渴即饮之，肉亦可吃。”

2.5 清胃凉胆润肠法

《素问·气厥论》记载了一种叫“食亦”的消渴病证：“大肠移热于胃，善食而瘦又谓之食亦。胃移热于胆，亦曰食亦。”王冰注曰：“食亦者，谓食入移易而过，不生肌肤也。亦，易也”；吴昆《素问吴注》云：“谓之食亦者，虽食而亦瘦也”，这种病证其实就是以多食而消瘦为临床表现特点的消渴。王旭高认为这种“食亦”的消渴病证，常伴有大便“坚结而不通，胃移热于大肠也”，或因“胆移热于心”，又有“心跳、头昏”等证，故治疗时“拟清胃凉胆为主，安神润肠佐之”。方耕霞在王旭高此案后加按曰：“此似消非消之证。胆腑郁热移胃，传所不胜，故用苦寒直泻胆火。”方药选择上，王旭高以龙胆草、淡芩、猪胆汁等苦寒药直泻胆火，以酸枣仁、茯神等安神，以火麻仁、郁李仁、枳壳等通便。并叮嘱说“此病服此方五六剂后，用滋阴如二地、二冬、沙洋参等煎胶，常服可愈”。

2.6 补不足而不可泻有余

自《内经》提出“有余泻之，不足补之”之后，即成为中医重要的治疗原则。但王旭高针对“脾阴虚而善饥，肾阴虚而溲数，肝气不舒则腹中耕痛，胃气不降则脘中痞窒”的“二有余二不足”之消渴病证，提出了“有余不可泻，不足则宜补”[3]的观点，因为“肾充则肝自平，脾升则胃自降”，也就是说肝木虽有余，不必伐之，伐之则肝阴受伤，相火越炽，而肾水充足则肝木自平；胃气不降，缘于脾气不升，不必降胃，降胃则胃液受伤，胃火越张，而脾升则胃自降。这也正是王旭高反复强调的“三消为火病，火有余，由水不足”观点的体现。故此方药选择时，主要采用脾肾药物如党参、怀山药、冬术、大熟地、枸杞子、五味子、麦冬、红枣等，以体现“肾充则肝自平，脾升则胃自降”的特点。

3 结论

总之，王旭高临证严谨认真，不仅在肝病证治方面，其在消渴病的治疗方面也是既有继承又有发扬，形成了自身的特色。他认为消渴虽多表现在脾胃，然应多责之于肺肾。故多饮而不能润其烦渴，多食而不能充其肌肤者，实由肺金治节无权，脾土虽转输运化，肺不能洒陈散精，以充灌六腑五脏，营卫失滋生之本，致愈食愈瘦，并不能通调水道，膀胱气化失其常度，小便如膏如油，致愈饮愈渴。他制定的消渴病证治疗法则及所选择药物，对今天的糖尿病防治仍有值得学习和借鉴之处。

[1] 王旭高.王旭高医学遗书六种[M].北京：学苑出版社，1996：24.

[2] 王旭高.王旭高医案[M].上海：上海科学技术出版社，2010：194-196.

[3] 王旭高.王旭高临证医书合编[M].太原：山西科学技术出版社，2009：343.