完善病历质控体系 加强病历质量管理

袁榕蔓

（吉林省长春市儿童医院，吉林 长春 130051）

完善病历质控体系 加强病历质量管理

袁榕蔓

（吉林省长春市儿童医院，吉林 长春 130051）

目的探讨完善病历质控体系、加强病历质量管理的方法。方法入院病历的质控:分为自控和监控，科室病例质量管理小组进行自控，资深医师进行监控；出院病历的质控：设立病历质控专家组织，进行监控与评分；病历质控的持续发展：进行病例的质量分析和讲评，组织病历质量培训。结果通过我院各个部门的自控和监控，病历质控体系得到完善，病历质量管理得到加强。结论完善病历质控体系、加强病历质量管理需要医院各个部门的共同协作。

病历；质控体系；质量管理

病历质量管理是医疗质量管理的基础，随着医改革的不断深化，增强病历质量管理的规范[1]，提高可持续科学化水平，是医院管理尤其是质量控制管理工作的重点环节，是医院生存和发展的根本。反映医疗质量每个环节的资料来源主要依靠病案，因此完善的病历质量控制体系、加强病历质量管理是医疗管理中不可缺失的重要一环[2]。

1 完善住院病历质控体系

1.1 监控环节：住院总医师针对难诊断、病情重、易产生纠纷的隐患、大手术等病历进行重点监控，至少每月完成所在科室10份及其以上的住院病历的质量监控。例如①查体是否能够全面并到位；②初次病程记录的分析是否能够符合拟诊讨论结果；③诊断和治疗计划是否足够具体且适宜；④对患者病情变化的处理是否能够及时有效，是否清晰记录了患者疾病演变的全过程；⑤医嘱及抢救记录能否得到及时补充；⑥对出现不正常的检查结果分析是否充分，能否及时记录处理方法和处理结果；⑦对主要的治疗效果和治疗记录进行的分析总结；⑧在术前所讨论的手术要点、手术操作记录和有创操作记录等是否完整。发现问题时要及时上传到病历质控信息网，从而提高该科室病历质量。

1.2 自控环节：我院探索并建立了科室质量管理小组。各质控组长负责审核本小组病历质量。每份即将办理出院手续，提交到病案管理科的病历，必须经过本科室的主任、责任医师和主治医师审签。

2 完善出院病历质控体系

2.1 专家监控：危重疾病和死亡病历能够体现出患者病情的变化情况和医师对其抢救的过程，是病例质量控制的重点也是它的难点。我院建立了病历质量控制组织，此组织由主任医师和副主任医师组成。病历质量控制组织每个月会运用病历质量控制信息系统，提取当月的危重疾病、死亡、有医疗纠纷潜在风险和需要大手术的患者的病历，把病历分送给各个病历质量控制专家，评分方面有病历的书写、诊断和治疗的质量等方面。

2.2 监控与评定标准：定期开展评议会议，重点对存在重大缺陷和典型问题的病历进行手术质量分析等工作，给病历的质量管理决策提供依据。以检查诊断是否正确为重点，检查的方面还有：①有无漏诊和误诊，治疗的方法是否适宜；②在术前讨论对可能的并发症和意外情况的发生有无预防措施，处理是否及时到位；③在危急和病情变化时处置是否能做到积极有效；④会诊的质量，用药、输血等是否合理规范；⑤上级医师查房是否能够结合本人临床经验进行必要分析。病历质量控制组织每个月把资深专家的评议结果发送回给相关科室。

按照上述病历的评审标准，由专家进行打分，获得85分及其以上者记为合格的病历，以下者记为不合格的病历。

3 病历质量体系的持续发展

病例的质量分析。质控科每月所需完成的监测报告：①进行现场查房的监测报告的完成；②通过临床路径病历质量的监测报告的完成；③单病种病历质量的监测报告的完成；④围手术期为预防感染而使用抗生素的监测报告的完成；⑤终末病历质量的监测报告的完成；⑥死亡病历的监控分析报告的完成。

根据质量分析报告结果和统计数据，及时发现病历完成问题较多的科室，要求有较严重病历质量缺陷的科室分析潜在的危险和隐患因素，查找原因并制定相应的整改措施，充分发挥质控信息在病历质量管理中的指导作用。

病例的质量评审。我院进行定期的医疗质量讲评，进行综合分析的病例：①质控专家有异议的病历质量存在相似性问题者；②评审结果为不合格病历者；③已经产生或有潜在风险的医疗纠纷病历者。

从病历书写规范、能否有效落实、医疗核心制度及管理规定的执行和诊疗质量等方面，结合病历记录的问题进行综合讲评，用以加强医师对病历质量的重视程度。

病例质量培训。质控专家结合病历记录所存在的问题，每个与都会对监控组织的病历质量控制信息进行归纳和总结，根据需要，进行不定期的病历书写培训。分析典型的病例，有针对性地组织开展科室病历质量分析大会。每周在医教部医疗安全例会上报告日常病历质量监控中反映出的医疗安全隐患等。

4 小 结

完善的病历质量管理体系是病历质量得以提高的基础。以科学合理的管理方法、先进有效的管理手段，组建成严格把关、充分互动、明确责任、规范统一，制度完善的病历质量控制体系[3]，促进病历质量的提升和可持续发展，使得病历质量得到全面性的监控，令患者及患者家属满意。综上所述，提高病历的质量是一项需要坚持稳抓的工作，需要多方面的支持。只有采取科学的质控管理，在病历形成过程中及时弥补问题和缺陷，才能有效提高终末病案质量[4]。

[1] 谢小燕,罗胜,杨洪.构建病历质控体系提高病历质量[J].中国卫生质量管理,2013,5(20):2-4.

[2] 孙如鹏,路文亮,丁雅霜.病历全面质量管理的实践[J].中国社区医师,2012,24(14):332-334.

[3] 王连杰,赵梅红.浅谈骨科病房医院感染的预防与控制[J].大家健康,2014,2(8):384-385.

[4] 彭珊,樊水平,刘燕.现行病历质控体系存在的弊端及改进措施[J].武警医学,2012,8(23):733-734.

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1671-8194（2014）36-0396-01