心脏瓣膜病合并冠心病的外科治疗体会

于 波 刘锦屏 秦良光 陈洪晔 谭启明

（江苏省连云港市第一人民医院心外科，江苏 连云港 222002）

心脏瓣膜病合并冠心病的外科治疗体会

于 波 刘锦屏 秦良光 陈洪晔 谭启明

（江苏省连云港市第一人民医院心外科，江苏 连云港 222002）

目的介绍心脏瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植术的治疗体会。方法2003年5月至2013年12月，心脏瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植术29例，患者男性13例，女性16例。年龄35～70岁。共搭桥54根。二尖瓣成形术8例；主动脉瓣机械瓣置换术3例；二尖瓣机械瓣置换术10例；主动脉瓣置换及二尖瓣成形术4例；双瓣膜置换术4例。结果术后早期死亡5例，病死率17.24%，其中左室破裂2例，多器官功能衰竭2例，室颤1例。随访3～24个月，心功能改善，无严重心绞痛发作。结论风湿性瓣膜病患者，有冠心病高危因素者，应常规行冠状动脉造影检查。缺血性二尖瓣关闭不全者如瓣膜成形效果差时，应选择保留瓣下结构的瓣膜置换术。

瓣膜病合并冠心病；瓣膜置换术；冠状动脉搭桥术

心脏瓣膜病（valvular heart disease，VHD）多发生于成人，主要病因是风湿性心脏病和瓣膜退行性变。风湿性心脏病一直是我国常见的心脏病[1]，随着人口逐渐老年化，心脏瓣膜退行性变患者越来越多[2]。年龄＞50岁的瓣膜病，同时合并有冠心病的患者也增多；临床中常需同时予瓣膜手术和冠状动脉搭桥手术（CABG）。此手术难度大，病死率比较高。需要术前作好充分的准备，术中仔细操作，术后密切监护治疗，才可降低病死率。我院从2003年5月至2013年12月，共开展此类手术29例，约占我院同期冠状动脉搭桥手术的6%左右，现将治疗经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组男性13例，女性16例。年龄35～70岁，平均（51.3±2.2）岁，体质量46～80 kg，平均（66.2±9）kg。其中有19例瓣膜病患者在术前冠状动脉造影发现冠状动脉狭窄。有2例术前未予冠状动脉造影检查，1例是术毕复跳困难，心表探查发现见左前降支中段有斑块，另1例二尖瓣成形术中，心脏复跳后食道超声提示右心室活动弱，考虑患者右冠状动脉病变，遂行冠状动脉搭桥术；还有8例为冠心病患者合并二尖瓣瓣膜缺血性病变所致关闭不全。本组患者中冠状动脉搭桥1支者11例，搭桥2支者12例，搭桥3支者5例，4支者1例。左室射血分数（LVEF）0.35～0.65，平均（0.5±0.13）；心功能Ⅱ级者11例，Ⅲ级者13例，Ⅳ级者5例。术前有心绞痛症状者10例，高血压者19例，高血糖者7例，高脂血症者16例，心房纤颤者13例。

1.2 手术方法：手术均在全麻体外循环下正中开胸，主动脉根部灌注冷停搏液，部分患者因根部灌注效果不好改经冠状静脉窦逆。冠状动脉搭桥时用左乳内动脉及大隐静脉移植，所有瓣膜置换者均使用人工机械瓣膜。先用7-0Prolene线吻合冠状动脉与静脉桥的远端吻合；再行瓣膜置换的方法；后行乳内动脉与前降支的吻合；主动脉阻断时间50～135 min（平均86.5 min），心脏复跳后于主动脉根部置侧壁钳，打孔后以6-0 prolene 线连续缝合吻合血管桥的近端吻合口。

2 结 果

在瓣膜手术中予二尖瓣置换术10例，主动脉瓣置换3例，双瓣膜置换术4例，主动脉瓣置换+二尖瓣成形术4例，均予机械瓣置换，二尖瓣成形术8例；予三尖瓣成形术5例。全组患者共搭桥54根，人均（1.9±1）根。全组术中、术后均使用正性肌力药物多巴胺维持循环，硝酸甘油扩冠治疗；呼吸机辅助时间9～46（16.5±2.2）h，重症监护室时间18～98（60.2 ±1.8）h。围手术期共死亡5例，病死率17.24%（男3例、女2例），死亡原因中多器官功能衰竭2例（其中1例使用主动脉内球囊反搏治疗无效），左心室破裂2例，突发室颤1例。其余患者中再次开胸止血者2例，出现切口感染者3例，无其他严重术后并发症，无围手术期心肌梗死，术后住院12～33 d，平均18 d，术后均使用华法令抗凝。随访3～24个月，患者心功能好转，登楼3～5层时无心绞痛发作，生活质量明显改善。

3 讨 论

心脏瓣膜病合并冠心病并非少见，国外瓣膜病合并冠心病的数据中东方和西方有很大差异，西方发达国家发病率为20%～40%，而印度发病率为12%[3]。国内文献中报道：在风湿性瓣膜病患者中约12.68%合并冠心病[4]。此类疾患是危重心脏疾患，瓣膜病使心脏负荷加重，耗氧增加，冠心病使心肌氧供不足，从而加重了受累心肌的缺血缺氧状态，因此，该类心脏病患者往往心肌能量储备能力差，心肌损害重，心脏功能差；同期处理心脏瓣膜病变合并冠心病者，手术操作复杂，体外循环和主动脉阻断时间长，术后并发症发生率相应增多，手术病死率高，如果合并有冠心病的瓣膜病患者，术前未予冠状动脉造影明确而未行冠状动脉搭桥者，其病死率可高达50%[5]。而如同期加行CABG，5年生存率可提高到85%[6]。

此类患者瓣膜病合并冠心病，临床症状相互重叠影响，无特征性，特别是冠心病年轻化的倾向增加了漏诊机会。本组的瓣膜病患者中很多没有典型心绞痛症状，是术前通过冠状动脉造影而发现冠状动脉狭窄，仅2例术中发现合并冠状动脉狭窄及复苏时心肌活动异常而行冠状动脉搭桥术。所以对于瓣膜病患者，在术前能否明确是否合并有冠心病，在手术方案的选择上，在提高瓣膜手术后生存率上有着重要意义。

我们参考文献资料结合临床，在瓣膜病患者符合以下条件时，术前应常规行冠状动脉造影检查[7]。①年龄：男性≥50岁，女性≥45岁。②有典型心绞痛症状（胸闷心悸、胸前区疼痛）。③心电图有心肌缺血症状（T波倒置或伴ST段压低等）。④冠心病易患因素（肥胖、高血压、高血脂、高血糖和家族冠心病史等）。在有高危因素或可疑症状的患者中就不要考虑年龄限制。

虽然冠状动脉病变狭窄>75%为冠状动脉旁路移植术的手术指征[8]，但我们认为对于合并瓣膜手术者指征应放宽：冠状动脉直径在1.0 mm以上，如果左冠状动脉左主干及重要分支前降支、回旋支，及右冠主干在狭窄>50%时，在钝缘支、锐缘支等分支血管狭窄>70%时均应同期行冠状动脉搭桥术。如果没有得到血运重建，患者的远期生存率将明显降低。

为提高手术的成功率,手术应尽可能缩短主动脉阻断时间；瓣膜病理改变矫正满意，充分再血管化，为此在手术时我们要注意：

3.1 合理的设计步骤，体外循环阻断前先确定搭桥血管位置并解剖好远端，对于需要搬动心脏才能吻合的部位首先吻合血管桥远端，吻合依次按回旋支-右冠状动脉-对角支-前降支顺序进行；然后行瓣膜置换术或成形手术，然后吻合在心脏前方的冠状动脉病变远端（如行乳内动脉与前降支的吻合）；复跳后吻合血管桥近端；这样可以避免换瓣术后搭桥时对心脏的挤压，而且相对缩短主动脉阻断时间，可以更好的保护心肌。在桥血管选择上，尽可能采用左乳内动脉，但在紧急情况下应使用大隐静脉。

3.2 避免牵拉钳夹血管桥，保护好乳内动脉及大隐静脉的血管内膜，吻合口缝合要均匀保证通畅，保证心肌完全再血管化，以减少或避免术后残留心绞痛提高手术成功率。

3.3 由于体外循环及主动脉阻断时间是手术病死率的独立预测因子[9]。瓣膜病合并冠心病患者本身就有心肌缺血损害，如果主动脉阻断时间长，心肌缺血缺氧加重，易出现心脏复苏困难，所以心肌保护尤为重要。我们在灌注方法上结合各种灌注的优点，先予主动脉根部灌注使心脏停跳，接着予冠状静脉窦持续逆灌，保护了冠状动脉狭窄远端的心肌，在已完成远端吻合口的血管桥上进行桥灌注；可检查吻合口有无漏血，并冲洗代谢产物，为心肌提供所需的氧供[10]。

3.4 在部分冠心病患者中，因患者乳头肌-瓣环功能障碍，导致二尖瓣后叶瓣环的扩大，Reece等[11]在此类患者行瓣膜置换和瓣膜成形的效果对比时：在患者远期生存率方面，因二尖瓣成形组在保持二尖瓣结构和维护左心室功能上优于瓣膜置换组。但我国多数患者对于二尖瓣成形术后因效果欠佳，而接受再次手术进行瓣膜置换难以接受；因此在对于左心室扩大明显、瓣膜结构较差等瓣膜病损较重的患者，术中先使用二尖瓣交界环缩或使用成形环；但在瓣膜成形效果不好时，立即予保留瓣下结构的二尖瓣置换术，这有益于维护左心室的泵功能，可明显减少低心排的发生率[12]。在人工瓣膜的选择上并不是越大越好，如左心室比较大时，人工瓣膜宜选择小一号，以避免入血过多，加重左心室的前负荷。在主动脉瓣置换时，尽可能选择较大瓣膜，对于小主动脉瓣瓣环患者使用环上瓣或予主动脉瓣环扩大成形术，以避免跨瓣压差过大[13]。本组有2例患者出现心室后壁破裂，这与经验不足未保留瓣下结构有关，我们在改进手术方式后杜绝了此类事件发生。

3.5 此类患者冠状动脉病变本身就有心肌缺氧，手术操作复杂主动脉阻断时间长，Dahlberg等[14]认为术中心肌保护非常重要。本组均采用血晶体4∶1冷血间断顺灌法进行心肌保护，对冠状动脉病变严重者则采用联合主动脉根部灌注、冠状窦逆灌及血管桥灌注一起予心肌保护，主动脉开放后心脏均自动复跳，且顺利脱机，说明术中心肌得到了良好妥善的保护。

3.6 由于瓣膜病变导致长期肺瘀血，肺间质出现纤维化，致肺循环阻力增高，造成三尖瓣关闭不全，对瓣膜置换及冠状动脉搭桥术后心功能恢复有明显影响，本组两例用DeVega法同时行三尖瓣成形术，有助于改善术后心功能，减少术后右心功能衰竭的发生[15]。

术后合理使用正性肌力药物。应控制心率和血压接近于正常水平，以减少心肌耗氧量。适当延长呼吸支持时间，以提高组织氧供和降低氧耗。在发生明确低心排时应及早应用IABP。有文献指出使用机械瓣患者远期生存率较低，多与抗凝有关的并发症有关，对于年龄较大的患者主张使用生物瓣，但我们本地的患者多数不愿意接受生物瓣置换，这需要进一步的宣传改变其理念。

观察到影响同期瓣膜手术和冠状动脉搭桥术远期生存率的主要因素是冠状动脉病变程度、瓣膜功能矫正的交往果。术中合理解除病变，改善血流动力学状况，充分的心肌再血管化是手术成功的主要因素。对于瓣膜病伴有冠状动脉狭窄的患者，恢复瓣膜功能，心肌再血管化，在瓣膜手术同期予冠状动脉搭桥手术是最有效方法，可改善患者生活质量，提高患者的生存率。

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Surgical Management of Valvular Heart Disease Associated with Coronary Heart Disease

YU Bo, LIU Jin-ping, QIN Liang-guang, CHEN Hong-ye, TAN Qi-ming
(Department of Cardiac Surgery, Lianyungang the First People's Hospital, Lianyungang, 222002, China)

ObjectiveTo introduce the outcome of combined valve replacement and coronary artery bypass grafting in patient with valvular heart disease associated coronary heart disease.MethodsMay 2003 to December 2013, heart valve surgery over the same period coronary artery bypass grafting 29 cases; male 13 cases, female 16 cases. Age 35 to 70 years old. Total bypass 54 root.Results5 cases death with early postoperative, the death rate was 17.24%, Followed up for 3-16 months, Patients recovered and was discharged with improved heart function.ConclusionCoronary angiography should be carried out routinely in patients with valvular heart disease, especially with coronary heart disease risk factors. Ischemic mitral insuff i ciency should choose to retain disc directly under the structure of valve replacement, prevent the increased mortality and postoperative complications.

Valvular heart disease and coronary heart disease; Valve replasement; Coronary artery bypass grafting

R541.4；R654.2

B

1671-8194（2014）36-0031-03