基层医院护士在临床合理用药中的作用

王志坚 朵 珍

（甘肃省民乐县人民医院，甘肃 民乐 734500）

基层医院护士在临床合理用药中的作用

王志坚 朵 珍

（甘肃省民乐县人民医院，甘肃 民乐 734500）

目的充分利用护士在医师和患者间的特殊地位和作用，促进基层临床合理用药。方法从护士的工作性质出发，论述护士参与促进合理用药的方便和优势。结果通过实践，护士在促进合理用药中的作用得到有效发挥，基层合理用药环境得到极大改善。结论充分利用护士与医师和患者间的特殊桥梁作用，在基层医院促进合理用药，规范医师用药行为，防止药物滥用，引导患者安全用药，降低药源性疾病。

护士；合理用药；作用

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施[1]。在基层医院由于工作人员编制少，药学专业人员缺乏，无临床药师，药学工作力量相对薄弱，药学人员忙于具体药房调剂操作工作，根本无暇顾及临床合理用药。虽然国家对合理用药工作从多方面给予培训教育，但基层工作还停留在政策宣传和管理制度上，没有真正把合理用药工作落实到提高医师用药水平、保障患者安全经济用药的实际工作中。为了切实保障患者安全经济用药的权益，全面实施合理用药基本国策，笔者认为，利用护士床旁服务的便利条件或优势，在基层推行护士促进临床合理用药，有很好的方便性和现实性，这样，既能提升护士的专业水平，又能很好的为患者服务。通过教育培训，护士是促进基层临床合理用药的最佳人选，对保障临床合理用药、督促医师规范用药、促进患者正确用药具有重要作用，是患者安全用药的守护者。

1 督促医师正确处方医嘱

在临床，医师和护士是亲密无间的合作伙伴，护士是给患者实施药物治疗计划的执行者，从药品领取、保管、调配、到实施都有护士来完成，对医师给患者的药品从头到尾都特别清楚，对药物剂型、用法、用量、适应性及联合用药都心中有数，在获得药物信息方面很方便，如从药品说明书、标签、包装上都能获得，如剂型、剂量、适应证、用法或特殊用量用法、注意事项等[2]；在保管和调配过程中还可发现在药品说明书、标签、包装上没有的信息，如药品在储存或调配过程中发生的变质或变化等；在给患者实施药物治疗的过程中还可发现药物的疗效变化和毒性反应或不良反应等。若医师处方、医嘱有不正确的方面可及时给予提醒或说明，督促医师调整用药方案，促进合理用药[3,4]。

1.1 督促医师正确书写药物名称：大部分药品都有多个名称，但处方管理办法规定，医师处方医嘱必须使用药品通用名称或习惯名称，不得使用商品名称，不得缩写或简写等[5]。个别医师比较粗心或没有记清或根本不在乎等，同一种药品哪种名称都用，更有甚者乱用或滥用缩写或简写，护士可提醒医师给予即时纠正。

1.2 督促医师正确书写或使用药物剂型：大多药品都有多个剂型，个别医师在用药中往往只写主干部分，不写剂型，由于收款人员不清楚医师的用药目的，只是根据用法是口服、注射、外用、眼用等直观表现判断选择剂型收款，药房人员按收款人员给定的剂型给药，如硬胶囊、软胶囊不能区分，片剂、分散片不能区分，粉针剂、水针剂不能区分等。护士发现没有剂型的处方医嘱、或和患者的用药实际不相符的处方医嘱可提醒医师给予改正。

1.3 督促医师正确书写或使用药物剂量：每种药品都有安全使用剂量，即常用量，但个别医师喜欢用猛药，常常把药物剂量加大，或是超剂量处方，或是没有记清药物剂量，或利益驱动注意加大剂量和延长药物使用时间等，护士发现可给予提醒或警告。

1.4 督促医师正确书写药物用法：由于药物使用目的不同、剂型不同、作用时间不同等，同种药品的成品制剂用法也不一样，特别是使用部位一样的制剂，医师的用法都是一样的，如口服制剂，都是3次/天，注射用粉针，都用0.9%氯化钠注射液配制等，不按说明书使用溶媒配制[6]，护士可很方便的从药品说明书获得，提醒医师给予规范校正。

1.5 督促医师避免重复使用药物：由于药物相似作用品种多，个别医师不能仔细阅读药品说明书或记性不好等，或另有目的，常重复开药，造成药物作用相加或滥用，如血塞通和血栓通联合应用、丹参注射液和丹参酮ⅡA磺酸钠联合应用等。护士可给予医师提醒，调整用药方案。

1.6 督促医师按患者适应证使用药物：现有很多药物为辅助用药，个别医师喜欢多种辅助药品联合使用，甚至是滥用，给患者造成不必要的经济负担，如不必要的维生素类、激素类、提高机体免疫类等药品联用，护士发现可提醒医师克服此缺点。

1.7 督促医师合理使用特殊药品：如麻醉药品、精神药品、抗菌药物、糖皮质激素、中成药等，严格掌握患者治疗的适应证，合理制订治疗方案，避免和减少不良反应[7-12]。如滥用麻醉、精神药品止痛，过度使用糖皮质激素，不辩证使用中成药等，护士可提示医师按临床指导原则使用。

1.8 督促医师遵守国家药品法规和政策如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、抗菌药物、生物制品、血液制品、高危药品等管理法规[13-17]，遵守国家基本药物使用政策，优先使用基本药物目录内药品[18]，对医保、居保、新农合患者分别使用不同目录的药品，对违犯管理政策的处方、医嘱护士可提醒医师按规定执行。

1.9 督促医师完善药品使用处方医嘱： 医师为了方便用药，往往对超范围、超剂量使用的药品在病案中不注明使用理由，或不与患者签订知情同意书，如超剂量使用抗菌药物、使用进口药品和高价药品、超说明书使用药品等，造成患者误解引发医患纠纷，护士发现可提醒医师完善病案资料。

1.10 督促医师合理使用抗菌药物：基层医师在使用抗菌药物时，基本不做细菌培养和药敏实验等，只靠经验用药，经验使用抗菌药物非常普遍，护士可提醒医师做细菌培养和药敏试验等相应检查，并配合临床正确采集微生物学标本[19]，促进医师合理使用抗菌药物，减少或降低细菌耐药性。

2 引导患者正确用药

基层医院接待的患者基本都是农村年龄偏大的患者，大多文化程度不高，对药品的使用很难正确理解说明书中的说明，有的患者干脆不看说明书，有的看到说明书中的不利说明感到非常恐慌，因此，特别依赖医师的说法，有时医师的疏忽往往导致患者用药错误，但护士长期在患者身旁服务，可很方便的查阅病案后为患者给予用药指导，并根据患者的实际情况给予使用说明，也可为同病种或同病房患者开展用药指导宣教活动[20-24]。

2.1 引导患者正确使用药物剂型：如缓控释制剂不宜掰开或嚼碎服用，以免破坏剂型，失去缓控释作用；肠溶片剂不可嚼碎服用，因其所含药物可被胃酸破坏，或对胃黏膜有刺激性，或其药物只有在小肠中能被吸收等；分散片加入适量水中搅拌均匀分散后服用，或可直接用水送服；泡腾片宜用100～150 mL凉开水或温水浸泡，待完全溶解或气泡消失后饮用，严禁直接服用或口含；茶剂用沸水泡服或煎汁服，煎煮时间10 min左右；含漱剂不宜咽下或吞下，含漱后保持口腔内药浓度20 min，不宜马上饮水或进食；软胶囊可直接服用，儿童可剪开囊壳将药液滴入饮料或牛奶中服用；口腔崩解片不用水或只用少量水，无需咀嚼，置于舌面遇唾液迅速解崩后，借吞咽动力，即可入胃起效，适用于对吞服困难的患者等。

2.2 引导患者按时辰服药：根据人体生物节律和时辰给药，可提高患者用药效果。如调脂药宜睡前服用，因肝脏合成胆固醇多在夜间；利尿剂宜清晨服用，避免或减少夜间起夜次数；糖皮质激素宜早晨服用，避免导致肾上腺皮质功能下降；长效降压药宜晨起后7～8时服用，因血压在早晨6～7时为高峰期；平喘药宜临睡前服用，因哮喘的高发时间为凌晨0～2时；抗癌药宜上午10时左右服用，因癌细胞在上午生长繁衍速度最快；促胃肠动力药宜餐前服用，以利于促进胃肠蠕动和食物向下排空；非甾体抗炎药宜餐后服用，可减少对胃肠的刺激；钙剂宜睡前服用，因夜间血钙水平较白天为低，睡前服可使钙剂得到更好的吸收和利用；调经药宜在行经前5 d左右开始服用等。

2.3 引导患者遵循药物使用疗程：如因一般感染的患者使用抗菌药物，宜用至体温正常、症状消退后72～96 h，预防感染应短时间用药为宜，避免细菌耐药。麻醉药品、精神药品为一般患者解除病痛，应短期应用，避免产生依赖性；长期使用患者应明确治疗目的，正确评估，按医嘱治疗计划和目标执行，防止发生药源性疾病。糖皮质激素类药物因疾病确定疗程，冲击治疗多＜5 d，短程治疗＜1个月，中程治疗3个月以内，长程治疗＞3个月，及终身替代治疗，目的是避免或减少不良反应，提高疗效，防止滥用，减轻患者经济负担等。

2.4 引导患者正确使用药物剂量和次数：培养患者用药的依从性，遵医嘱实施药物治疗，不随意自行增加或减少药物剂量或次数。如“浓度依赖型”抗生素，有较长的抗菌后效应，给够规定剂量，可一日给药1次，不仅疗效好，而且氨基糖苷类的耳肾毒性有所减轻、喹诺酮类的骨髓浓缩沉积减少，其他不良反应也降低。“时间依赖型”抗生素，只要血药浓度达到MIC，无需高剂量给药，但要根据药物半衰期多次给药或持续给药。个体化给药非常明显的糖尿病患者，应根据每位患者的自身特点，按医师调整好的时段及时段内的用药剂量给药，以期达到与自身相适宜的最佳疗效，如早餐前用量、午餐前用量、晚餐前用量及应急用量等。非特殊规定的药物，可正确引导患者按药品说明书规定的剂量和次数用药，并给予必要的解读，如首次加倍、顿服、空腹等，消除患者的恐惧心理或疑惑。

2.5 引导特殊患者正确使用药物：随着我国进入老龄化阶段，老年病、慢性病大幅度上升，同时用药量也增加，老年人因肝肾功能退化或一人身患数病，用药存在特殊性，需要根据个体特点调整用药剂量，但在实际用药中经常被忽略，存在用药风险。护士在床旁服务过程中可通过观察掌握患者自身特点，建议医师及时调整药物或剂量，给患者确定使用各种剂型药物的用药时间及多种药物使用的间隔时间等，并密切观察患者肝肾功能，避免药物可能导致的风险。正确引导妊娠期或哺乳期患者遵医嘱使用药物剂量，确保药物剂量在治疗疾病的同时对母体及胎儿或婴儿的不良反应最低，使患者的受益大于风险。指导家属，特别是老年家属给婴幼儿及儿童用药，消除或降低对未成年用药人群的伤害。

2.6 引导患者合理使用中药制剂：随着国家对中医药发展的足够重视，中医药宝库相继被打开或挖掘，中药制剂层出不穷，医师给患者使用中药制剂也较多，患者在使用中也不存在防范心理，毕竟有千年的使用历史，或心存中药没有不良反应小等，但往往存在很大用药风险。护士可给患者指导或示范煎服中草药的方法，如不同中草药的煎煮火候、时间及先煎、后下、包煎、烊化的药物，每剂的用水量及煎成后的服用量、服用次数及服用方式，特别是患者不太懂的药物角注予以解释，如“烊化”、“煨煅”等；指导患者辩证使用中成药，避免或尽量减少联合用中成药，谨防中成药内相同中药剂量叠加，造成对患者的伤害，并注意患者职业特点，提醒患者正确使用，防止发生意外。

2.7 引导患者合理使用自带药品或保健品：大多慢性病患者都存在长期用药的习惯，都有从外院或药店购买的药品或保健品，有些患者在院治疗期间可主动给医师说明，征求医师意见是否可同时应用，医师可给予建议或指导，但也有一些患者不愿给医师说明，自行服用，护士发现后可给医师反映，给患者予以指导或停用，护士可在床旁服务中监督执行，督促患者合理用药，并在出院后给予合理化服药建议，以及服药期间的注意事项等。

2.8 引导患者用药期间合理饮食：有些药物可以和食物发生相互作用，降低药疗效，如服用红霉素食酸味水果或喝酸性饮料，红霉素易被破坏，当pH值低于4时几乎完全失效；服钙片食用菠菜，不仅妨碍人体吸收钙，菠菜中大量的草酸还容易和钙生成草酸钙结石等。特别是服用中药或中成药，更应“忌口”，如服人参及其制剂食用萝卜，人参为补气之药，萝卜为泄气之品，人参强体功效尽失；服用含甘草的制剂食用鲤鱼，甘草酸和鲤鱼中含有的多种矿物质结合，会导致腹痛等。护士可根据书本所学或结合临床经验，指导患者用药期间合理清淡饮食，禁忌饮食油腻辛辣或过度滋补。

2.9 引导患者正确看待广告药、新特药、高价药和进口药：广告药品大多告诉患者的信息是作用和疗效，很少顾忌其他事项，不论是电视中的非处方药，还是专业杂志中的处方药，护士可根据专业知识指导患者购用这些药品，或建议医师或药师给予患者详细指导，促使其达到合理用药的目的。个别患者有经济基础，喜欢用新特药、高价药或进口药，自认为药品价格越高，药品越新，质量越好，疗效也好，故不知新投放市场的药品，由于有高昂的研发费用，致使药品价格成本高，加上研发过程中经试验的患者数量有限，潜在的使用风险也很大；进口药品虽有很好的质量，但在基层一般不主张大量使用，使用人群也少，购进渠道又非常严格，很容易出现断货现象，护士可引导患者使用价廉物美的同类基本药物或国产药品，以期达到祛病、安全、经济、方便的用药目的。特别强调的是，药品广告中的“传单”药品、“小报”药品、“包治”药品、“买增”药品、“免费”药品、“作坊”药品、“游医”药品，以及“零点钟”后的电视广告药品等，往往存在很大的宣传诱惑性，但使用安全风险很高，甚至延误患者治疗时机或给患者造成严重的经济负担，护士可提醒或警告患者避免上当受骗，引导患者正规途径治疗和正规渠道购买与自身疾病相适应的药品。

2.10 引导患者自觉纠正不良用药习惯。个别患者有喝茶、饮酒、抽烟等嗜好，用药期间也不例外，护士可指导或教育患者用药期间忌酒、忌烟、忌茶、忌奶等，纠正不良用药习惯，提高用药质量，防止诱发药物的不良反应或降低药物治疗作用。如服用阿司匹林饮酒可损害胃，导致溃疡出血；服用铁剂、胃蛋白酶制剂喝茶可使铁沉淀、蛋白质变性而失去作用；服药抽烟可增加肝脏活力，加速药物分解，达不到有效治疗血药浓度；服用四环素类药物喝奶、豆制品，可影响药物吸收而降低药效等。

3 实 践

我院通过组织临床护士对药物基本知识、药品管理法规和政策、国家基本药物、抗菌药物等知识的培训，使临床护士参与到合理用药的行动中，在规范医师合理用药行为、优先使用基本药物、防止滥用抗菌药物等方面起了很好的促进作用，用药病案资料完善、用药知情同意书齐全，用药纠纷相对减少，医患关系得到改善。患者规范用药、遵医嘱用药、配合药物治疗的积极性有所提高，心理恐慌和治疗顾虑有所减轻。护士为医患合理用药起了很好的桥梁作用，获得患者前所没有的信任和尊重[25-26]，为基层医院开展临床药学奠定了基础。

4 结 论

基层医院主要面对常见病、多发病、老年病和区域性疾病，用药以基本药物为准，药品相对集中而单纯，护士工作量相对较轻，推行护士参与临床合理用药具有条件基础，并且有很好的实用性和可操作性。一可暂替临床药师开展临床药学服务，干预临床用药，落实国家合理用药政策；二可督促医师规范用药，降低高价药、新特药、进口药、抗菌药物使用率，保障患者安全、经济用药的合法权益；三可提高患者合理用药的依从性，达到“小病不出乡、大病不出县”的预期治疗目标，提高患者对基层医院的信任度[27]；四可有效改善目前基层临床合理用药比较薄弱的状况。

[1] 谢惠民.合理用药[M].4版.北京:人民卫生出版社,2007.

[2] 文艳丽.护士收集新药品说明书在临床护理中的作用[J].护理管理杂志,2007,7(8):41.

[3] 方燕,陈应兰,邢孔庚.简述临床安全合理用药中护士的作用[J].数理医药学杂志,2004,17(6):566.

[4] 李凤霞.在临床合理用药中护士行为[J].中国实用医药,2009,4 (26):248-249.

[5] 处方管理办法[S].中华人民共和国卫生部令第53号,2007.

[6] 黄裕.重视药品说明书的学习,提高护士安全合理用药水平[J].遵义医学院学报,2012,35(3):242-243.

[7] 中华人民共和国卫生部.关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知[S].卫医发[2007]38号,2007.

[8] 中华人民共和国卫生部.关于印发《精神药品临床应用指导原则》的通知[S].卫医发[2007]39号,2007.

[9] 中华人民共和国卫生部.关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知[S].卫医发[2004]285号,2004.

[10] 中华人民共和国卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号,2009.

[11] 中华人民共和国卫生部办公厅.关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知[S].卫办医政发[2011]23号,2011.

[12] 国家中医药管理局.关于印发《中成药临床应用指导原则》的通知[S].国中医药医政发[2010]30号,2010.

[13] 麻醉药品和精神药品管理条例[S].中华人民共和国国务院令第442号,2001.

[14] 医疗用毒性药品管理办法[S].中华人民共和国国务院令第23号,1988.

[15] 抗菌药物临床应用管理办法[S].中华人民共和国卫生部令第84号,2012.

[16] 生物制品管理规定[S].中华人民共和国卫生部令第33号,1993.

[17] 血液制品管理条例[S].中华人民共和国国务院令第208号,1996.

[18] 中华人民共和国卫生部.关于印发《国家基本药物目录管理办法(暂行)》的通知[S].卫药政发[2009]79号,2009.

[19] 韦淑龙.护士在合理使用抗菌药物中的作用[J].医学理论与实践,2011,24(9):1086-1087.

[20] 计惠民,李娜,孙富国.护士在临床合理用药中的角色功能[J].临床合理用药,2009,2(18):73.

[21] 何淑华.护士在临床药学服务中的作用[J].中国当代医药,2011, 18(24):187.

[22] 周来温.护士在提高药物疗效中的作用[J].中国全科医学,2005, 8(20):1686.

[23] 李良露,曾根玉.护士在促进合理用药中的作用[J].中国医药导报,2007,4(34):118-119.

[24] 张桂英.护士在临床药物治疗中的作用[J].中国医药指南,2010, 8(4):146-147.

[25] 肖烨,林波,余江平,等.护士与临床药师在心内科住院患者用药过程中的作用[J].中外医学研究,2012,10(29):151-152.

[26] 唐静,常红,范丽梅,等.临床药师对护士进行用药培训的效果评价[J].药学服务与研究,2013,13(1):47-49.

[27] 孙建芳,齐晓林.护士在临床给药中的作用实践[J].东南国防医药,2006,8(4):270-271.

Role of Nurses in Local Hospitals in the Rational Use of Drugs in Clinic

WANG Zhi-jian, DUO Zhen
(Minle People's Hospital, Minle 734500, China)

ObjectiveMake full use of nurses in special status and role between doctors and patients, promote grass-roots clinical rational drug use.MethodsStarting from the nature of work of nurses, to expand nurses in promoting rational drug use of convenience and advantage.ResultsThrough practice, the nurse effectively plays a role in promoting rational drug use, rational drug use environment to improve signif i cantly at the grass-roots level.ConclusionMake full use of the special bridge between nurses and doctors and patients, to promote rational drug use in basic-level hospitals, regulating the behavior of a doctor's medication, to prevent the misuse of drugs, medicine guide patient safety and reduce the drug-induced disease.

Nurses; Rational administration of drug; Role

R954

A

1671-8194（2014）36-0389-03